泉州市持續加大醫保定點醫藥機構監管力度


為進一步加強泉州市定點醫藥機構協議管理,確保醫保基金安全運行,日前,泉州市醫保局印發關於加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知。


通知要求,全市各級醫保管理經辦機構要建立健全內控機製和定期通報製度,持之以恒強化醫保基金監管,按照“四不兩直”的要求,利用“三函兩牌”“兩隨機一公開”等常態化監管措施,對查實違規的定點醫藥機構、醫保醫師和參保人,嚴格按照協議及相關規定進行處理;情節嚴重的上報省醫保局予以列入醫療保障係統“黑名單”;涉嫌違反法律或行政法規的,提請相關部門進行行政處罰;涉嫌犯罪的,移送司法機關依法追究刑事責任。



根據國家醫保局要求,凡定點醫藥機構發生以下違約行為的,一律解除服務協議,至少3年內不得申請醫保定點。


定點醫療機構違約行為

 

①通過偽造醫療文書、財務票據或憑證等方式,虛構醫療服務“假住院、假就診”騙取醫保基金的;


②為非定點醫療機構、暫停協議醫療機構提供醫療費用結算的;


③協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的;


④被吊銷《醫療機構執業許可證》或《營業執照》的; 


⑤拒絕、阻擾或不配合醫保經辦機構開展必要監督檢查的;


⑥其他造成嚴重後果或重大影響的違約行為。

 

定點零售藥店違約行為


①偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現金騙取基金的;


②為非定點零售藥店或其他機構提供費用結算的;


③將醫保目錄範圍之外的項目按照目錄內項目申報醫保結算的;


④協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的;


⑤被吊銷《藥品經營許可證》或《營業執照》的


⑥拒絕、阻擾或不配合醫保經辦機構開展必要監督檢查的;


⑦其他造成嚴重後果或重大影響的違約行為。




來源:泉州醫療保障管理



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