國電寧夏石嘴山發電有限責任公司“5.26”輸煤係統人身死亡事故報告


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一、設備概況


國電寧夏石嘴山發電有限責任公司現有裝機4X330MW機組,輸煤係統主要由10段24條皮帶機、2台碎煤機、2台滾軸篩、2台鬥輪機、8台葉輪給煤機、2台電子皮帶秤、4台頭部伸縮裝置、36台犁煤器等組成,係統采用集中程序控製,可在輸煤程序室通過上位連接程序控製,實現輸煤係統設備程序啟停,也可就地啟停設備,在汽車卸煤溝和火車卸煤溝下,各裝有2條皮帶機,每條皮帶機上各裝有2台給煤量可調的葉輪給煤機。#1甲、乙皮帶機和#3甲、乙皮帶機的頭部裝有二工位和三工位的頭部伸縮裝置,用於輸煤甲、乙係統的交叉切換,煤場設備有2台鬥輪堆取料機,用於汽車、火車來煤的堆料儲存和煤場取料。



二、事故進過


(一)跑煤經過



2017年5月26日發電二部燃運四班上白班。10:03就地值班員趙某某、朱某某接到程控主值徐某某通知,進行甲係統實煤校驗工作,需要將#1乙帶工位頭由“甲工位”切換至“乙工位”。在操作#1乙工位工程中有三組滑動托輥組脫落,停止操作並聯係檢修處理,此時#1乙帶工位頭一部分處於通#2乙帶落煤管上方,一部分處於#2甲、乙皮帶中間部位,因#1乙帶甲工位到位信號被強製,上位機顯示工位為甲工位,因#5甲皮帶上部有積煤,實煤校驗試驗未進行。


14:00發電二部燃運五班接班,運行方式為乙係統檢修退備,甲係統運行。14:20配合熱控設備管理部做甲皮帶秤試驗校驗,停運甲係統供煤,14:40許可甲皮帶秤實煤校驗電氣二種票後,開始進行甲皮帶秤實煤校驗,16:20甲皮帶秤校驗工作結束。14:35燃灰設備管理部燃檢班辦理“有限輸煤#1乙帶更換托輥”工作票,14:50運行班長李某某許可此項工作,16:10檢修工作結束,程控值班員郭某某用對講機通知呂某某(死者)恢複#1乙帶安全措施,並將#1甲帶由“甲工位”切換至“乙工位”。16:30呂某某(死者)彙報“#1乙帶現場檢修人員已撤離,控製電源已送上、#1甲帶已由甲工位切換至乙工位”。


16:40啟動甲、乙係統,按照摻燒方案要求啟動汽車溝#0甲、乙帶,給四台機組各倉配煤。18:31參照摻燒方案要求啟動火車溝#1乙帶,與汽車溝摻配上煤,啟動前安排值班員李某某檢查後彙報正常。18:32 #2乙帶發“拉繩事故跳閘”信號,#2乙皮帶跳閘,程控值班員正在檢查時,#2甲皮帶也發“拉繩事故跳閘”信號,#2甲皮帶跳閘。就地值班員王某某檢查發現#2帶尾部中間樓梯過道堵煤嚴重,向班長李某某進行了彙報,班長向部門專責畢某某彙報:“現場#2帶尾部撤煤”,專責畢某某問:“撤煤多不多,是否影響上煤?”李某某彙報:“大約兩三噸”。

 

(二)清理積煤經過


班長李某某安排程控值班員郭某某通知輸煤各崗位值班員到#2帶尾部集合,18:40左右班組人員(共6人)到達。李某某將積煤情況向值班員進行了說明。並告知各值班員:“由於積煤區域空間狹窄,在進行清理作業時要選擇好腳下位置。防止滑倒摔傷,使用工器具時,保持必要的安全距離,防止發生工器具碰撞傷人事件。”布置完工作後,李某某斷開#2甲帶控製電源並掛“禁止合閘”牌,同時就地做好“拉繩”保護,班組人員開始清理積煤。


19:32值長李某某告知程控值班員郭某某,準備就地啟動#2甲帶,並確認清理人員已全部離開現場後,李某某送#2甲帶控製電源,將就地控製箱開關投至就地,打三次設備預啟鈴後,就地啟動#2甲帶。#2甲帶發生輕微轉動後未能啟動,李某某立即停止#2甲帶運行,斷開#2甲帶控製電源並掛“禁止操作”牌,同時就地做好“拉繩”保護後,繼續組織清煤。


20:22左右班長李某某在#2甲、乙帶中間清理回程皮帶下部積煤時,從#2甲皮帶與支架間發現呂某某在#2甲帶靠北牆側尾部滾筒防護欄處,將上半身探入回程皮帶與滾筒間,右手持彎曲的鋼筋清理滾筒下部積煤,李某某立即向呂某某(死者)喊話讓其馬上撤出,就在此時,皮帶與滾筒下部的積煤清理鬆動,#2甲帶沿輸煤正常運行方向串動,帶動尾部滾筒轉動,將正在清理積煤的呂某某擠在回程皮帶和尾部改向滾筒間,受皮帶彈性張力左右,皮帶回彈,造成二次擠壓,將呂某某上半身(右側肩部至腹部)擠壓在滾筒下。班組立即組織進行施救,同時撥打120、119進行救援求助,彙報部門副主任林某,並通知燃灰設備管理部吳某某,要求割斷皮帶隊對被困人員進行施救。20:35班組人員自行將皮帶橫向割斷後將呂某某拉出,就地進行心肺複蘇施救;20:50左右救護車到達現場送往醫院搶救,至23:00經搶救無效死亡。



(三)應急處置經過



發生事故後,發電二部副主任林某向安健環部主任吳某某彙報,吳某某將事故向公司領導彙報,公司領導第一時間趕到現場,立即啟動應急預案,成立應急指揮機構。一方麵組織對受傷人員進行搶救,安排專人嚴格保護事故現場;另一方麵立即向上級公司、地方安監局、公安局和國家能源局西北監管局彙報。同時按照應急預案分工,組成設備搶險,安全保衛、通訊保障、善後安置、事故調查五個小組,召集會議、安排部署安全生產,事故調查及相關善後事宜。分公司領導連夜趕到現場了解情況,國電電力、集團公司安全部領導也隨後趕到公司,指導開展事故調查等相關工作。



三、原因分析



(一)跑煤原因分析



5月26日16:10,輸煤五班在結束“有限輸煤#1乙帶更換托輥”工作票,恢複措施時,程控值班員郭某某沒有安排做恢複措施的呂某某查#1乙帶工位現場實際位置,呂某某也沒有檢查#1乙帶工位頭現場實際位置。此時,#1乙帶工位頭一部分處於通#2乙帶落煤管上方,一部分處於#2甲、乙帶中間部位,未見任何人操作。18:31啟動#1乙帶上煤時,由於#1乙帶工位位置不正確,造成一部分煤通過#2乙帶落煤管經#2乙皮帶輸送,一部分煤直接掉落至#2甲、乙皮帶中間樓梯台階上,造成#2甲、乙皮帶中間大量積煤。



(二)#2乙、甲皮帶先後發“拉繩事故跳閘”信號並跳閘的原因


由於#1乙帶工位未到位,造成#2甲、乙皮帶尾部煤鬥中間通道處大量落煤,並直接落在#2乙、#2甲帶拉繩開關上,造成#2乙、甲帶“拉繩事故跳閘”保護動作,相繼跳閘。



(三)#2甲帶產生瞬間位移的原因



#2甲帶尾部滾筒和皮帶之間有大量積煤,使皮帶卡澀,最後卡住。因主動輪裝有逆止裝置,使得上部皮帶保持很大的張力狀態,當工作人員將滾筒與皮帶之間夾煤逐步清理出來後,卡澀力減小,由於上部皮帶張力作用加重錘作用,皮帶沿輸煤正常運動方向竄動,帶動尾部滾筒轉動,將工作人員擠壓在尾部滾筒下,事後根據監控錄像,現場估測,皮帶位移量約為1.1米。



(四)發生人身傷害的原因



直接原因:



當事人風險意識差,安全意識淡薄,在清理積煤工作中嚴重違章,擅自將身體探入設有“禁止跨越”明顯標誌的安全網內,清理皮帶與滾筒之間的積煤。



間接原因:



1、清理積煤過程中,班組安全組織不力,未設置專門的安全監護人員,未及時發現和製止呂某某的違章作業。



2、運行部門日常管理不到位,輸煤運行人員安全意識淡薄,責任心差,工位頭到位信號被強製,無法顯示真實工位頭信號;工作票結束後,運行人員未及時將二工位頭部伸縮裝置恢複到正常工位;運行值班員設備啟動前檢查不到位,對設備工位不正常的情況沒有及時發現,成為人員傷害的誘因。



3、清煤作業安全措施不完善,在地麵積煤過高安全防護網失效,存在人員可能將身體探入的情況下,沒有及時采取其他有效安全防護措施;清理滾筒積煤時,未能辨識出皮帶可能突然轉動帶來的風險,未采取防止皮帶突然轉動的安全製動措施。



四、暴露問題



1、各級管理人員安全生產責任製落實不到位。公司管理人員對輸煤運行存在的問題沒有及時發現和糾正,部門管理人員標準不高,要求不嚴,管理不規範,班組管理人員對製度落實不到位,執行不認真。



2、預控措施執行不到位。沒有嚴格落實《燃料運行各類事故防範措施》,《輸煤係統危險點控製措施》嚴重執行不到位,未按要求進行安全監護。



3、事故教訓吸取不深刻。未深刻吸取山東石橫電廠“3.18”人身傷亡事故教訓,安全隱患排查不到位,沒有做到舉一反三,防止同類型事故發生。




4、人身風險分析預控工作執行不到位。對作業過程中可能存在的風險不能全麵辨識,在清理積煤工作時,對積煤過高造成安全防護網失效,清理滾筒和皮帶間積煤時存在的風險未有效辨識,未能辨識出清理積煤時,皮帶突然轉動帶來的風險。



5、生產管理製度未嚴格執行。在發生輸煤係統跑煤造成#1、2甲、乙皮帶被迫退出運行時,未按照生產彙報製度規定,如實向部門管理人員及當值值長彙報。



6、運行管理方麵存在漏洞。交接班製度執行不嚴格,對#1乙帶工位切換異常情況交接不清楚;巡回檢查製度不到位;設備檢修後驗收把關不嚴,設備啟動前檢查執行不認真。直至設備啟動前未發現#1乙帶工位頭不到位問題;重要操作監護製度執行不到位,輸煤係統清煤工作未執行監護製度;運行中工位頭到位信號長期強製,致使上位機工位頭信號與現場實際位置不一致。



7、崗位安全教育培訓不紮實。沒有做到入腦入心,個人安全意識未得到提高。本次事故,在清煤作業時既存在組織管理違章,又存在員工行為違章。



五、整改措施



1、嚴格落實各級人員安全責任製。尤其要狠抓運行管理人員的責任製落實。按照石電公司《各級人員的安全生產規定動作》要求加強日常安全監管,嚴格監督落實重要操作的監護到位製度。



2、梳理完善各項生產製度,重點對輸煤、輔網等係統操作規程、係統圖紙、保護邏輯、專項技術措施、安全措施等進行完善修訂,並及時做好培訓工作,嚴格監督落實,針對輸煤係統積煤清理工作,必須製定可靠的安全專項措施。



3、深刻吸取此次事故教訓,立即開展全公司範圍內“百日”隱患大排查活動,重點對輸煤係統進行徹底的隱患排查和治理工作,重點對安全防護設施、聲光報警、製動裝置、防護設施等進行全麵排查,發現問題立即整改。



4、立即組織開展為期一個月的“安全生產大討論活動”,重點學習行業係統內輸煤係統、製粉係統事故案例,強化職工安全生產紅線意識。



5、深入開展員工人身風險分析預控工作。嚴格按照集團公司《發電企業員工人身安全風險分析預控工作規定(試行)》要求,做到生產係統所有員工每人、每天和每項工作前進行安全風險分析預控;監理安全互保機製,工作組成員之間要建立安全互保結對子,確保操作行為始終處於安全狀態。



6、強化運行管理,嚴格執行“兩票三製”和運行管理製度,嚴肅運行值班紀律,重點針對輸煤、輔網運行人員加強管理,做好對規程、製度、措施的有效落實和執行的監督檢查。



7、立即開展反違章專項活動,建立違章查處的長效機製。按照“零容忍、嚴查處、硬考核”要求,針對輸煤、輔網、外委工程等薄弱環節,加強違章查處的頻次和力度,形成反違章的高壓態勢,切實規範現場作業人員的工作行為。



8、及時消除輸煤係統存在的缺陷,對工位頭到位信號進行改造,從錨定器再取一路工位頭到位信號,確保錨定裝置錨定到位後,皮帶才能有啟動允許。取消輸煤運行人員在上位機強製到位信號段的手段。


END

來源於電力安全生產


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