天津市基本醫療保險按病種付費管理辦法詳解


  

    ★按病種付費的病種範圍如何確定?

  答:按病種付費的病種通過遴選與自主申報相結合的方式產生。市人力社保行政部門依據參保人員發病情況,遴選臨床路徑明確、技術成熟、質量可控且費用穩定的病種,建立推薦實施病種目錄。市衛生計生行政部門認定適於在日間病房開展的病種,以及定點醫療機構自行申報的其他病種,符合醫療保險按病種付費實施條件的,納入病種目錄管理。

  ★按病種付費的標準如何確定?

  答:病種付費標準是醫保基金和參保人員向醫療機構付費的預定標準,同級別醫療機構相同病種執行統一的付費標準。其中,三級醫療機構的病種付費標準通過醫療機構申報和專家論證相結合的方式確定;一、二級醫療機構的病種付費標準參照三級醫療機構標準下調一定比例後確定。

  ★開展按病種付費的定點醫療機構須具備什麼條件?

  答:醫保管理規範,以往三年內沒有違規行為;基礎管理紮實,診療服務規範,信息化程度較高;服務能力較強,病種收治例數具備一定規模。申請日間病房診療服務按病種付費的定點醫療機構,應當符合衛生計生行政部門關於開展日間病房診療服務的相關要求。

  ★ 按病種結算的醫療費用包含哪些?

  答:主要包含病種一次住院或日間病房診療過程中,所涉及的藥品費、檢查費、護理費、治療費、手術費、材料費、床位費等醫療費用,以及院內、院外的會診費用,醫療機構要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。超出醫保支付標準的床位費用,以及臨床用血互助金等費用,按規定由患者個人承擔,不納入按病種付費結算範圍。

  ★按病種付費結算的醫療費用,醫保和參保人員如何分擔?

  答:應由參保人員個人負擔部分,以實際發生醫療費用、病種付費標準兩者較低值為結算依據,按照本市醫保住院報銷有關規定計算。其中,日間病房的病種費用,不設起付標準。參保人員個人負擔部分以外,與病種付費標準差額部分,由基本醫保統籌基金支付。參保人員個人負擔部分,按規定享有各類補充保險(包括城鄉居民大病保險、公務員醫療補助、城鄉醫療救助、優撫對象醫療補助、殘疾軍人醫療補助等)待遇。

  按規定應由參保人員個人支付的病種醫療費用,由患者在出院時與定點醫療機構結算;基本醫保基金及各類補充保險支付部分,由定點醫療機構按規定與醫保經辦機構結算。

  ★發生變異病例費用如何處理?

  答:納入按病種付費後,因合並症、並發症或患者病情較重、體質特殊等原因,導致實際發生醫療費用明顯超出付費標準的變異病例,不再退出按病種付費。超出付費標準的費用,由定點醫療機構和醫保基金按規定負擔,患者本人無需額外付費。定點醫療機構應當按照醫保規定和協議約定,嚴格控製各病種的變異率,在此基礎上,可向醫保經辦機構提出變異病例補償,由醫保經辦機構對超出付費標準的規範診療費用進行支付;超出變異率控製指標的變異病例,其超出付費標準的費用由定點醫療機構承擔,不得轉嫁給參保人員。



文章來源:天津政務網

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