【技能提升】兒童病毒性心肌炎中醫診療方案 (2018年版)




一、診斷


(一)疾病診斷

參照1999年9月全國小兒心肌炎、心肌病學術會議製訂的《病毒性心肌炎診斷標準(修訂草案)》中小兒病毒性心肌炎的診斷標準。


(1)臨床診斷依據

①心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。

②心髒擴大(X線、超聲心動圖檢查具有表現之一)。

③心電圖改變:以R波為主的2個或2個以上主要導聯(Ⅰ、Ⅱ、avF、V5)的ST-T改變持續4天以上伴動態變化,竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯,完全性右或左束支阻滯,成聯律、多形、多源、成對或並行性早搏,非房室結及房室折返引起的異位性心動過速,低電壓(新生兒除外)及異常Q波。

④CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性。


(2)病原學診斷依據

確診指標:自患兒心內膜、心肌、心包(活檢、病理)或心包穿刺液檢查,發現以下之一者可確診心肌炎由病毒引起:①分離到病毒;②用病毒核酸探針查到病毒核酸;③特異性病毒抗體陽性。

參考依據:有以下之一者結合臨床表現可考慮心肌炎係病毒引起:①自患兒糞便、咽試子或血液中分離到病毒,且恢複期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上;②病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性;③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。


(3)確診依據

①具備臨床診斷依據2項,可臨床診斷為心肌炎。發病同時或發病前1~3周有病毒感染的證據支持診斷者。

②同時具備病原學確診依據之一,可確診為病毒性心肌炎,具備病原學參考依據之一,可臨床診斷為病毒性心肌炎。

③凡不具備確診依據,應給予必要的治療或隨診,根據病情變化,確診或除外心肌炎。

④應除外風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心髒病、結締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進症、原發性心肌病、原發性心內膜彈力纖維增生症、先天性房室傳導阻滯、心髒自主神經功能異常、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。


(4)病程分期標準

①急性期:新發病,症狀及檢查陽性發現明顯且多變,一般病程在半年以內。

②遷延期:臨床症狀反複出現,客觀檢查指標遷延不愈,病程多在半年以上。

③慢性期:進行性心髒增大,反複心力衰竭或心律失常,病情時輕時重,病程1年以上。


(5)病情分型標準

參照《諸福棠實用兒科學》(第8版),本病急性期可分為輕、中、重三型。

①輕型:可無症狀或僅有一過性心電圖ST-T的改變,或有非特異性症狀,精神不好、無力、食欲缺乏、第1心音減弱,或有奔馬律,心動過速,心界大都正常,病情較輕,經治療於數天或數周內痊愈,或呈亞臨床經過。

②中型:除以上症狀外,多有充血性心力衰竭,起病多較急、患兒拒食、麵色蒼白、嘔吐、呼吸困難、幹咳。兒童可訴心前區疼、頭暈、心悸,可有急性腹痛及肌痛、呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、麵色發紺、心界擴大、心音鈍、有奔馬律或心律紊亂。雙肺出現囉音,肝大有壓疼,而水腫往往不著。可並發神經係統及腎髒損傷。如及時治療,多數病例經數月或數年後可獲痊愈,部分患兒於急性期死於急性充血性心力衰竭,或遷延未愈,遺留心肌損害。

③重型:可因嚴重心律失常,如完全性房室傳導阻滯、室性心動過速、心室顫動致暈厥發作或猝死;或暴發心源性休克,患兒煩躁不安、呼吸困難、麵色蒼白、末梢發紺、皮膚濕冷、多汗、脈搏細弱、血壓下降或不能測出、心動過速、有奔馬律;部分患兒以嚴重腹痛或肌痛發病,病情進展急劇,如搶救不及時,可於數小時或數天內死亡。重型也有以急性或慢性充血性心力衰竭起病,症狀如中型病例,部分因急性心力衰竭急速發展未能控製而死亡,少數病例從急性轉為慢性,因感染或過勞,心力衰竭反複發生,遷延數年,心髒明顯增大,呼吸困難,肝大,水腫明顯,心力衰竭難於控製而死亡。慢性經過者,常並發栓塞現象,或心律失常。腦栓塞者有偏癱、失語、腎栓塞有血尿等症狀。


(二)證候診斷

參考《中醫兒科常見病診療指南》(中華中醫藥學會發布,2012年)中小兒病毒性心肌炎的證候診斷標準擬定。本病病位主要在心,涉及肺、脾、腎,總屬本虛標實之證。以下證候可以單獨出現,也可以兼夾出現。


1.標實證

(1)熱毒犯心證:低熱不退,或反複發熱,咽紅腫痛,咳嗽,肌痛,皮疹,舌質紅,苔薄,脈浮數或滑數。

(2)濕毒侵心證:發熱起伏,汗出不解,全身疼痛,咽喉紅腫,惡心嘔吐,腹痛,泄瀉,納呆,倦怠乏力,胸悶腹脹,舌質紅,苔膩,脈濡數或濡緩。

(3)氣滯血瘀證:麵色暗滯,口唇發青,心中刺痛,心悸怔忡,乏力盜汗,胸中窒悶,心髒擴大,舌質隱青或有瘀斑,苔薄,脈澀或弦細或結代促。

(4)痰濕痹阻證:胸悶憋氣或長出氣,心悸氣短,頭暈目眩,食少納呆,胸痛,舌體胖,苔白膩,脈濡滑或結代。


2.本虛證

(1)氣陰虛損證:明顯乏力,頭暈,多汗,心悸,心煩,口幹舌燥,舌質淡或紅,苔少,脈細數無力或結代。

(2)陽氣虛弱證:麵色蒼白,四肢發涼,心悸,氣短,乏力,自汗,甚則肢體浮腫、尿少、胸悶氣急,舌質淡或淡胖,苔薄白,脈遲緩無力或結代。

(3)氣血不足證:麵色蒼白或萎黃,心悸怔忡,乏力,頭暈,自汗氣短,舌質淡,苔薄,脈細或結代。 



二、治療方法


(一)辨證論治


1.標實證

(1)熱毒犯心證

治法:疏風清熱,解毒護心。

推薦方藥:銀翹散(《溫病條辨》)加減。野菊花、大青葉、射幹、玄參、生地、赤芍、丹皮、川連、玉竹、甘草等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。偏風熱,加薄荷、荊芥穗、金銀花、連翹;偏熱毒,加貫眾、虎杖、重樓。或改用柴琥清心飲(驗方),常用柴胡、人參、半夏、炙甘草、瓜蔞、連翹、琥珀。


(2)濕熱侵心證

治法:化濕清熱,解毒寧心。

推薦方藥:葛根黃芩黃連湯(《傷寒論》)加減。葛根、黃芩、黃連、甘草、焦神曲等。或具有同類功效的中成藥。偏濕重,加厚樸、茵陳、茯苓、藿香;偏熱重,加苦參、板藍根。


(3)氣滯血瘀證

治法:活血化瘀,養血通脈。

推薦方藥:血府逐瘀湯(《醫林改錯》)加減。當歸、生地、桃仁、紅花、柴胡、生山楂、赤芍、川芎、枳殼等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。偏氣滯,加厚樸、降香;偏血瘀,加丹參、生山楂、三七、片薑黃。


(4)痰濕痹阻證

治法:化痰理氣,寬胸通陽。

推薦方藥:二陳湯(《太平惠民和劑局方》)合瓜蔞薤白半夏湯(《金匱要略》)加減。瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、茯苓、枳殼、鬱金、甘草等,或具有同類功效的中成藥。偏痰濕,加炒白術、桂枝、橘紅、炒薏米;偏水濕,加葶藶子、澤瀉、豬苓。


2.本虛證

(1)氣陰虛損證

治法:益氣養陰。

推薦方藥:生脈散(《備急千金要方》)加減。太子參、麥冬、五味子、玉竹、黃精、炙甘草等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。偏氣虛,加黃芪、黨參;偏陰虛,加生地、玄參。


(2)陽氣虛弱證

治法:溫陽益氣。

推薦方藥:桂枝甘草龍骨牡蠣湯(《傷寒論》)合麻黃附子細辛湯(《傷寒論》)加減。桂枝、炙甘草、煆龍骨、煆牡蠣、炙麻黃、製附子、細辛、黃芪等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。陽虛重,加淫羊藿、鹿角霜。心陽虛衰,用參附龍牡湯(《正體類要》)加減。


(3)氣血不足證

治法:益氣養血複脈。

推薦方藥:炙甘草湯(《傷寒論》)加減。炙甘草、生熟地、麥冬、阿膠珠、當歸、苦參、太子參、桂枝等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。脈結代(過早搏動),加甘鬆、苦參、羌活。 


(二)其他中醫特色療法

1.體針:主穴取心俞、巨闕、間使、神門,配穴取內關、足三裏、三陰交(溫針灸)。用於心肌炎心律失常。

2.推拿:開天門、推坎宮、運太陽,各100次;清肺經、清天河水,各300次;擦膻中,按弦走搓摩,各2 min;摩腹3 min,捏脊5次;補胃經、補脾經、補腎經,各300次;揉內關、足三裏、神門、心俞、膈俞、脾俞、胃俞等穴,各2 min。以上手法可隨證加減。每次治療約20~30 min,隔日一次。用於心肌炎。

3.穴位貼敷:以黃芪、沙參、丹參、黨參、苦參、冰片等作為基本處方做成藥餅;選取膻中、厥陰俞、巨闕、心俞等穴位。患者取坐位,穴位局部常規消毒後,取藥貼於相應穴位,2~4h後取下即可,隔日1次,14天為1個療程。用於心肌炎過早搏動。

4.穴位注射:以益氣或益氣養陰類中藥注射劑,主穴取足三裏,隔日1次,15次為1個療程。用於心肌炎遷延期。


(三)西藥治療

參照《諸福棠實用兒科學》(第8版),采用臥床休息、鎮靜及鎮痛處理、免疫抑製劑、免疫球蛋白、對症治療(抗心律失常、抗心力衰竭),以及其他治療,包括維生素C、輔酶Q10、1,6-二磷酸果糖、黃芪、抗病毒藥物等。


(四)護理調攝要點

1.密切觀察患兒病情變化,一旦出現麵色青紫、心率明顯增快或減慢、嚴重心律失常、呼吸急促、血壓異常下降等,應及時搶救。

2.起居護理:注意休息,盡量保持安靜。急性期臥床休息3~6周,重者宜6個月~1年;待熱退後3~4周,心衰控製,心律失常好轉,心電圖改變好轉時,可逐漸增加活動量。

3.飲食調理:鼓勵攝入低鹽、清淡、易消化及富含維生素和蛋白質的食物,忌暴飲暴食,忌過於肥甘厚膩或辛辣刺激之品。



三、療效評價


(一)療效評價標準


1.疾病綜合療效評價標準 

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(第一輯)》中病毒性心肌炎的療效評價標準擬定,標準如下:

(1)臨床治愈:臨床症狀和體征完全消失,具有診斷意義的心髒電生理、胸部X線或超聲心動圖及CK-MB、心肌肌鈣蛋白等指標,全部恢複正常。

(2)顯效:臨床症狀和體征大部分消失,具有診斷意義的心髒電生理、胸部X線或超聲心動圖及CK-MB、心肌肌鈣蛋白等指標,大部分恢複正常或有明顯改善。

(3)有效:臨床症狀、體征部分消失或有改善,具有診斷意義的心髒電生理、胸部X線或超聲心動圖及CK-MB、心肌肌鈣蛋白等指標,部分恢複正常或有明顯改善。 

(4)無效:不符合以上標準者。


2.證候療效評定標準 

(1)痊愈:中醫臨床症狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%。

(2)顯效:中醫臨床症狀、體征明顯改善,70%≤證候積分減少<95%。 

(3)有效:中醫臨床症狀、體征均有好轉,30%≤證候積分減少<70%。

(4)無效:中醫臨床症狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%。


(二)評價方法

根據患兒入院和出院時的病情,按照療效標準進行小兒病毒性心肌炎療效評價。



參考文獻

[1]中華醫學會兒科學分會心血管學組,中華兒科雜誌編輯委員會.病毒性心肌炎診斷標準(修訂草案)[J].中國實用兒科雜誌,2000,38(5):75.

[2]江載芳,申昆玲,沈穎.諸福棠實用兒科學[M].第8版.北京:人民衛生出版社,2015:1625-1630. 

[3]中華中醫藥學會.中醫兒科常見病診療指南[M].北京:中國中醫藥出版社,2012.

[4]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則(第一輯)[S].1993.

 

 

牽頭分會:中華中醫藥學會兒科分會

牽頭人:胡思源(天津中醫藥大學第一附屬醫院)

主要完成人:

胡思源(天津中醫藥大學第一附屬醫院)

王雪峰(遼寧中醫藥大學附屬醫院)

馮曉純(長春中醫藥大學附屬醫院)

丁櫻(河南中醫藥大學第一附屬醫院)

王卉(天津中醫藥大學第一附屬醫院)


聲明:內容來源中華中醫藥學會


編輯:竹葉

審核:蟲哥





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