【胃癌之“專家說”】胃癌根治術:戰勝腹腔轉移,60%的晚期胃癌患者重獲新生


胃癌腹膜轉移是影響胃癌治療選擇和預後的重要因素;

在中國大陸,腹膜轉移占胃癌轉移的53%~60%;

超過肝轉移(40%)和其他轉移(3%~7%)。

所以針對於腹膜轉移的治療對於胃癌患者的康複問題是極其重要的一點。國內胃癌權威專家也紛紛針對腹腔轉移製定了合理有效的多學科綜合治療方案。

腹腔轉移有什麼症狀表現呢?


腹膜轉移是胃癌術後複發最常見的一種。其表現為出現腹水,亦可侵潤腸管,發生腸粘連,形成腸狹窄而致腸梗塞。病人可出現消瘦等惡病質情況。

 

有腹水時可做腹腔穿刺,進行腹水腫瘤脫落細胞檢查,以幫助診斷。直腸指檢可觸及結節或腫塊,腹膜轉移多已失去手術機會。如有腸梗阻,根據病人病情可考慮手術治療。腹腔化療對抑製腫瘤生長,控製腹水,延長病人的生存時間有一定的療效。

並發症處理:

當胃癌腹膜轉移患者出現癌性腹水和腸梗阻等並發症時,患者生活質量及預後較差。針對並發症,目前治療手段包括對症治療和抗腫瘤治療。


總之,腹膜轉移一直以來是胃癌治療的難點,《胃癌腹膜轉移防治中國專家共識》的出台對國內胃癌腹膜轉移的預防和規範診治可以起到有益的指導和幫助作用。


對於已發生腹膜轉移的患者做到及早發現,通過多學科綜合診治方案,提高療效,延長生存並改善生活質量。

該如何進行預防性和治療性措施?


我們來看看專家是怎麼說的。

梁寒

【所屬醫院】天津醫科大學腫瘤醫院

【人物概述】

天津醫科大學腫瘤醫院胃部腫瘤科主任,中國抗癌協會理事,中國醫師協會腫瘤外科專業委員會候任主任委員、中國抗癌協會胃癌專業委員會候任主任委員,中國臨床腫瘤學會胃癌專家委員會副主任委員,中華醫學會腫瘤學會胃腸腫瘤學組副組長,天津抗癌協會理事,天津市胃癌專業委員會主任委員。



腹膜轉移新治療進展:“老配方”新發現


李子禹

【所屬醫院】北京大學腫瘤醫院胃腸腫瘤外科

【人物概述】

北京大學腫瘤醫院胃腸腫瘤大外科副主任,胃腸外科副主任腫瘤學博士後。長期從事消化道腫瘤的臨床和科研工作,對腹部常見腫瘤特別是胃、腸道腫瘤的診治有較高的造詣。


具有紮實的理論知識和嫻熟的臨床技能、手術技巧,在胃腸腫瘤的新輔助治療、手術為主的綜合治療等方麵積累相當經驗,並參與相關多項國內外臨床試驗,發表科研論文10餘篇。


擅長腹部腫瘤、特別是胃癌和大腸癌的手術治療,注重操作的規範化與細致性。多次接受腔鏡外科技術培訓並開始進行胃腸腫瘤微創外科工作。


在“全球視野下的胃癌管理”專場和研究速遞專場,先後報告了兩項與胃癌腹膜轉移相關的研究,一項是由日本學者Daishi Morimoto報告的“T3期及以上可切除的胃癌在標準治療基礎上增加術中大量腹腔衝洗的長期結果(CCOG 1102)”,另一項是由法國學者Pierre Emmanuel Bonnot報告的“單純減瘤術對比減瘤術聯合腹腔熱灌注化療用於胃癌腹膜轉移的傾向性得分分析”。

 

1

治療點評


中國醫學論壇報特邀北京大學腫瘤醫院李子禹教授針對這兩項研究進行評述。局部進展期胃癌患者進行根治性手術後最終出現轉移者不在少數,而大多以腹膜轉移為主,尤其是病變到達或侵出漿膜者。

 

一般認為,腹膜轉移主要係病變侵出漿膜後,腫瘤細胞脫落至腹腔所致。近年來隨著認識的不斷深入及相關研究的報道,發現手術中對原發灶及淋巴結的刺激等可能會導致腫瘤細胞的播散。

 


基於此,開展了一些旨在探索局部進展期胃癌在根治性手術後,進行大量衝洗、腹腔熱灌注化療及腹腔化療等是否能夠預防腹膜轉移並改善生存的臨床研究。

 

2

腹腔熱灌注化療臨床實驗結果


腹膜切除術一般要配合腹腔熱灌注化療才能獲得更顯著的臨床療效。有關熱療的生物學機製目前尚未明了,一般認為,在分子水平熱療不但可以使細胞膜上的蛋白質發生變性,可以使多種分子複合物如受體、轉導或轉錄酶等功能失調,熱療可以幹擾蛋白質合成。

 

研究發現,熱療可以上調E-cad、gamma_Cat及Bax基因的表達,下調beta-cat的表達,下調P53、Bcl-2的表達。另外,進行的動物實驗還發現,熱療與化療、放療有協同或增敏作用,熱療聯合化療藥物可以最大限度提高化療藥物的細胞毒作用。

 

晚期胃癌轉化治療的新希望


全身係統化療是Ⅳ期胃癌患者的主要治療手段,但目前,雖然患者化療緩解率較高,但中位生存(MST)徘徊在13~15個月左右,並且由於患者耐藥或毒性反應,化療不能持續長期進行。姑息性手術也是可供選擇的治療方案之一,但其對於改善患者生存的作用仍然存在爭議。


REGATTA研究顯示,對於伴有單一不可治愈因素的晚期胃癌患者(腹膜轉移者占75%),直接手術貫序化療與單純化療相比並無明顯生存獲益。


近年來,隨著晚期結直腸癌轉化治療、外科準確病期評估及有效藥物應用的發展,轉移性胃癌治療外科手術原則,已從單純切除原發病灶轉變為“根治性”切除原發病灶及所有轉移病灶,從而延長患者生存期乃至治愈部分患者。



因此,對於晚期胃癌,隨著新型化療藥物的應用及化療方案的優化,包括新輔助化療、轉化治療及圍手術期化療在內的聯合化療受到越來越多的關注。


新輔助化療是通過術前化療,使可切除患者的腫瘤降期並抑製微轉移;轉化治療是指不可切除患者在化療有效後,實施R0手術切除腫瘤,而圍手術期化療是指在手術前後實施的化學治療。


術前新輔助腹腔與全身聯合化療(NIPS)策略最早由日本研究團隊報道,係針對晚期胃癌腹膜轉移的轉化治療方法。多項研究已證實,NIPS+手術是一種有效的治療方式。在我國,上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院牽頭開展的腹膜轉移晚期胃癌患者的Ⅲ期多中心NIPS研究正在進展過程中,患者將以2︰1 的比例,隨機進入NIPS組(PTX腹腔灌注聯合S-1+PTX全身化療)及PS組(S-1+PTX全身化療)接受治療,期待其提供進一步的有效證據。



目前,NIPS等轉化治療還在探索中,針對晚期胃癌的轉化治療還有很多問題有待進一步探索及驗證,期待在未來,中國參與在內的FACO 國際多中心研究及FLOT-5研究能夠為胃癌轉化治療提供更多更充分的循證依據。



胃癌是嚴重威脅人類健康的一種惡性疾病,全球胃癌每年新增95萬例,其中中國患者就占了將近一半。腹腔轉移是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一,將近20%的胃癌患者在術前或術中診斷中有腹膜轉移,超過50%的T3/4期患者在根治性切除術後發生腹膜轉移。

要根治胃癌,腹腔轉移的治療研究我們不會停止步伐。


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