支原體肺炎引起的胸腔積液,這幾個問題你掌握了沒



兒童呼吸道感染中一類常見的病原體是肺炎支原體,並且在下呼吸道感染中發生率最高,其中重症支原體肺炎的比例也再不斷提高,支原體常引起大葉性肺炎,或伴有肺不張以及胸腔積液的患兒,在臨床也不斷增加。


患兒,男 13 歲,咳嗽,發熱伴胸痛 2d


患兒於 2d 前無明顯誘因出現發熱,最高體溫可達 39℃,無寒戰高熱,無喘息及呼吸困難,無惡心及嘔吐,初為幹咳,自訴有痰不易咳出,於當地門診給予「阿莫西林」(具體量不詳)抗感染對症治療,效果欠佳,今晨患兒咳嗽後感胸痛,疼痛性質為鈍痛,無後背牽涉痛,為進一步診治,遂入院。


入院查體:神清,精神可,熱麵容,咽部充血,雙側扁桃體 I° 腫大,雙肺呼吸音粗,可聞及明顯濕囉音,左下肺呼吸音減弱,心音低頓,律齊,未聞及明顯雜音,腹軟,未觸及明顯包塊,神經係統查體未見異常。


輔助檢查:白細胞:5.9x10^9/L,血紅蛋白 134 g/L,血小板 270x10^9/L,中性粒細胞 77%,淋巴細胞比率 14.3%,CRP:12 mg/L,LDH:640IU/L,CEA(-),結核抗體(-),肺炎支原體:1:160(+),EBV-IgM(-)。


胸片示:左側胸腔積液,如圖



完善左側胸部彩超示:



胸部 CT 如下:


1. 肺炎支原體肺炎為什麼會出現胸腔積液?


(1)支原體肺炎主要通過肺炎支原體的直接毒性作用,免疫反應損害,病原菌與巨細胞接觸釋放化學介質的毒性和炎性反應等方式造成上呼吸道黏膜上皮細胞損害致多係統器官損害而致病,累及胸膜,產生胸膜炎症,引起滲出和(或)免疫反應和(或)受損的細胞釋放各種酶、補體以及生物活性物質如組胺等,使之胸膜毛細血管通透性增加,促使胸腔積液形成;


(2)肺炎支原體會誘發機體發生免疫炎性反應,毛細氣管上皮細胞嚴重破壞,在修複過程中產生大量肉芽組織以及炎性細胞的浸潤、肺泡灌注液中的細胞因子明顯增高。


2. 肺炎支原體肺炎合並胸腔積液特點有哪些?


(1)高熱持續時間較長


(2)咳嗽在較晚時間出現(一般在發病 3d 後開始),症狀與肺部體征不平衡(體征發病 7d 左右出現);


(3)部分患兒會出現胸痛


(4)胸腔積液與肺部炎症同側,以單側多見,可呈包裹性,多數為少至中量胸腔積液,少數可見大量或雙側胸腔積液,少量胸腔積液時胸部體征不明顯。


3. 實驗室指標在肺炎支原體肺炎中的臨床意義


(1)乳酸脫氫酶:LDH 可作為判斷肺炎支原體肺炎的嚴重程度和預後的一個可靠指標,因肺炎支原體肺炎伴有免疫反應,而且肺炎支原體與機體的很多器官都有共同抗原,因此在機體感染肺炎支原體後,便會隨之出現相應的自身抗體;


(2)LDH 水平是評價肺炎支原體肺炎療效的有效指標,亦在臨床指導中,如 LDH ≥ 364 時,是靜脈使用激素的一個重要指標。


(3)IL-8:在 IL-8 的趨化下可加速中性粒細胞、嗜堿性粒細胞、T 淋巴細胞等在組織內的浸潤、聚集,造成組織損傷和炎症反應,當並發胸腔積液的肺炎支原體肺炎患兒的胸膜滲出液中科檢測到較高水平的 IL-8。


4. 肺炎支原體肺炎影像學表現有哪些特點?


兒童肺炎支原體肺炎影像學表現較為多樣且無特異性,可表現為肺門影增濃、間質性肺炎、支氣管肺炎;


(1)嬰幼兒支原體肺炎多見斑片影、片狀密度增高影或間質性病變,雙肺均可受累,部分重症患兒可出現支氣管擴張和閉塞性支氣管炎改變;


(2)學齡前及學齡兒童支原體肺炎主要表現為肺段或肺葉的實變影,且以單側受累為主,與年長兒支原體感染後機體全身炎症反應強烈有關,可伴有胸腔積液


5. 肺炎支原體肺炎合並胸腔積液如何治療?


(1)抗微生物治療:支原體無細胞壁,故應選擇能幹擾和抑製微生物蛋白合成的藥物。由於四環素類和喹諾酮類藥物在牙齒和骨骼發育方麵有很大的副作用,大環內酯類抗生素仍是在兒童支原體感染的首選用藥。


包括阿奇黴素、紅黴素等;支原體肺炎合並胸腔積液治療的療程為 2~3 周,個別應根據具體病情而定。


(2)糖皮質激素治療:輕度支原體肺炎合並胸腔積液不需要使用糖皮質激素,經抗生素治療後積液可自行吸收。


如重症支原體肺炎合並胸腔積液,感染較重並出現的全身炎性反應綜合征時,可使用糖皮質激素,療程約 10~14d,初始劑量甲強龍 1~2 mg/kg/d(5~7d),之後逐漸減量至停藥(停藥依病情恢複程度而定)。


(3)外科治療。


編輯:兔子妍

題圖來源:站酷海洛

投稿及合作:tuziwangyan1987@126.com

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