每周“心”資訊 | 預測冠心病又有新方法;高血壓“隔代遺傳”獲證明;普伐他汀+依折麥布聯合降脂效果受質疑……


2017年8月第二周(總第11期)

  各位聽眾朋友,醫生朋友,大家好。網羅“心”資訊,一周“心”開始。由醫聲網和國內權威心血管醫院的專家團隊共同策劃的每周“心”資訊又和您見麵了。

  無創血管外脂肪成像可預測冠心病;高血壓或存在“隔代遺傳”;普伐他汀+依折麥布,強效降脂效果受質疑;中風後停用他汀,再次卒中風險增加40%;PCI後雙聯抗血小板治療究竟應持續多長時間?心律轉複除顫器植入術後再手術風險高達25%;交通噪音、空氣汙染增加心血管疾病風險……

  心血管研究的最新成果盡在盡在本期“每周‘心’資訊”。

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心發現

預測冠心病風險的無創新方法:血管外脂肪成像

  近年來,很多研究都證明,冠狀動脈的斑塊發生炎性改變是引起斑塊易損性和不穩定性增加的重要原因。近日發表於《Science Translational Medicine》雜誌的一項最新研究發現,可以通過常規冠脈CTA影像,根據冠脈周圍脂肪組織的特征性改變來確定發生炎性改變的部位,評估急性心髒病發作的風險。該研究分析了400多位患者的冠脈CTA中血管外周脂肪組織的影像,發現“脂肪衰減指數(fat-attenuation index, FAI)”與冠脈炎性改變密切相關,並且隨後在另外273位患者中驗證了這一發現。研究者解釋道,冠脈周圍包繞著脂肪組織,當血管發生炎性改變時,周圍的脂肪組織會出現特征性的“水化”改變,導致進行CT成像時出現衰減,從而顯示出炎性改變部位。在此之前,冠脈CTA的主要目的是用來觀察發生鈣化或阻塞血管的穩定斑塊,而通過脂肪衰減指數卻可以進一步發現容易發生破裂的軟的易損斑塊,從而對患者進行更精準的危險分層。但研究者同時表示,如要將FAI真正用於臨床風險評估和指導治療,還需要更多的數據和更深入的研究。

高血壓還可“隔代遺傳”

  我們已知遺傳因素是影響原發性高血壓發病風險的重要因素,若父母是高血壓患者,孩子成年後患高血壓的風險顯著增加,但最新研究進一步證明,高血壓還可以“隔代遺傳”。近日發表於《歐洲心髒雜誌》的一項研究,對著名的弗朗明翰研究進行的跨越近50年,包含祖孫三代總計8048位受試者入選(其中第一代1809人,第二代2631人,第三代3608人)的血壓數據進行了分析。結果發現,若第一代為早發高血壓患者(年齡<55歲),則第二代早發高血壓風險增加2.1倍,第三代風險增加33%。研究者表示,該研究的結果提示我們,要對高血壓進行更準確的危險分層時,應將祖父母輩的高血壓病史也考慮進來。如果可以早期識別能跨代遺傳的基因,將有利於對有高血壓風險的患者進行更早的生活方式預防,采取更為精準的個體化治療。

基因治療的又一重大突破,A型血友病患者或可獲救

  A型血友病,即凝血因子Ⅷ(FVIII)缺乏症,是一種性染色體的隱性遺傳疾病,患者通常表現為與生俱來、伴隨終生的凝血功能障礙。目前A型血友病的常見的治療方法通常為隻能采用每周輸入凝血因子Ⅷ製品進行替代療法,但患者隨時都有大出血的風險。近日,2017年國際血栓和止血學會年會上公布的一項研究顯示,應用最新基因治療技術,可使A型血友病患者的凝血因子Ⅷ水平可以在治療後一年內維持在正常水平,並且一年內都無自發性出血事件。該研究納入15名平均年齡31歲的嚴重A型血友病患者(FVIII低於1IU/dL),在接受載有FVIII基因、且可將基因靶向轉移至肝細胞的AAV5病毒載體的治療後,除一位患者FVIII水平隻升至20IU/dL左右,其餘患者均升至了正常值範圍內(50-150IU/dL)。研究者指出,患者通常一生之中隻需要接受幾次甚至一次基因治療,效果就可維持終生。本研究運用的基因治療方法的有效性和安全性都令人十分滿意,將會是血友病基因治療上的一個巨大進展。


心觀點

接下來是兩條關於他汀類藥物使用方案的心觀點

膽固醇理論再次被挑戰,普伐他汀+依折麥布,強效降脂但獲益卻並不明顯

  膽固醇是否降的越低越好,最新發表於《歐洲心髒雜誌》的HIJ-PROPER研究對此進行了挑戰,HIJ-PROPER研究的結果最早公布於去年的歐洲心髒病學會年會上,該研究納入了來自日本19家醫院的1734名患者,在接受冠狀動脈造影檢查後被隨機分配到標準治療組(普伐他汀組)和強化治療組(普伐他汀+依折麥布組),平均隨訪3.86年後發現,聯合運用普伐他汀和依折麥布的強化降脂治療(最終LDL-C降至65.1mg/dL)與單用普伐他汀(LDL降至84.6mg/dL)相比並不會增加患者的臨床獲益,它們的不良事件發生率沒有統計學差異。這與2014年在美國心髒學會科學年會上公布的納入了18000名患者的IMPROVE-IT研究結果迥異,後者顯示依折麥布與辛伐他汀聯合治療能夠擴大患者的臨床獲益,使患者卒中、心梗和心源性死亡的發生率下降6%。

  但是,HIJ-PROPER研究亞組研究的結果顯示,在膽固醇吸收標誌物—穀甾醇水平較高的患者中,強化降脂治療可明顯減少心血管事件發生。眾所周知,折麥布是一種膽固醇吸收抑製劑,通過選擇性抑製小腸膽固醇轉運蛋白,有效減少腸道內膽固醇吸收。研究者表示,在穀甾醇較高的患者中的獲益提示膽固醇吸收標誌物將對個體化降脂治療有一定指導意義。

中風後也不能輕易停用他汀,否則再次卒中風險增加40%

  兩周前的“心”資訊中,我們曾經報道過來自於《內科學年鑒》雜誌的一項研究,該研究提示發生他汀不良反應後切勿停藥,堅持用藥仍能獲益。而近日來自於《美國心髒協會雜誌》的兩項研究再次證明了堅持他汀治療的重要性,尤其是在發生中風之後。第一項研究來自台灣,納入了45,151名缺血性卒中患者,隨訪一年後發現,在出院後3-6個月內有18.5%的患者停用他汀,7%的患者將他汀減量服用,其餘患者則一直堅持服用他汀,而停用他汀的患者一年內卒中再發風險較堅持用藥的患者增加了40%以上,同時,他汀減量卻並不會增加再發卒中的風險。第二項研究來自美國伯明翰VA醫學中心。該研究分析了323名卒中患者出院帶藥的情況,發現來自於美國卒中高發地區“卒中帶”的患者的出院後他汀治療方案與非卒中高發地區在很大不同,“卒中帶”地區≥65歲的患者出院後服用他汀的比例較<65歲的患者低47%,非“卒中帶”的患者中則沒有發現年齡上的差異,而且“卒中帶”中男性腦卒中後服用他汀的比例比女性低37%,但是非“卒中帶”中男性卒中後他汀服用比例較女性卻要高出38%。專家表示,該研究顯示了“卒中帶”地區他汀類藥物的真實使用情況,對卒中的進一步防治有很大的指導意義。

雙聯抗血小板治療究竟應持續多長時間?最新研究再引爭議

  對於支架植入術後雙聯抗血小板治療(dual antiplatelet therapy,DAPT)的應持續多長時間,以及何時可以安全地換為阿司匹林單一療法的問題,一直以來都存在著諸多分歧。

  2012年的經導管心血管治療(TCT)年會上公布的ADAPT-EDS研究的一年隨訪結果顯示,對氯吡格雷的敏感性較低、血小板反應性較高的患者在PCI術後一年內出現支架內血栓的風險顯著升高。而ADAPT-EDS研究的最新兩年隨訪結果於近期發表在《JACC:Cardiovascular Interventions》雜誌。研究顯示,與一年隨訪結果類似,對氯吡格雷的低敏感性、血小板的高反應性仍與支架內血栓和心梗的風險相關,但關聯性僅在第一年較強,第二年則無顯著關聯。值得注意的是,兩年隨訪結果同時提示我們,在持續一年的DAPT之後換為阿司匹林單一療法是安全可行的,不會增加不良事件的風險。該研究納入了8582名患者,先進行一年的DAPT治療,後根據醫生的建議決定是繼續DAPT還是換為阿司匹林單一療法,結果顯示,78%的支架內血栓發生在第一年,繼續DAPT療法和阿司匹林單一療法的患者出現支架內血栓的比例沒有統計學差異,並且,與1年後就更換為阿司匹林單一療法的患者相比,延長DAPT療法出血風險性更高。

  來自北卡羅來納州Lebauer心血管研究基金會的Thomas Stuckey博士強調了這一研究結果的臨床意義,他認為,兩年隨訪的研究結果可以為1年DAPT標準化治療之後如何製定後續治療策略的問題提供指導意見。美國休斯頓心血管研究所的Neal Kleiman博士認為,目前在DAPT的時長問題上進行過多的爭論是沒有意義的,應該具體問題具體分析,為不同的病人製定不同的藥物方案。現在正在進行的前瞻性隨機性TROPICAL-ACS研究或許可以在將來針對DAPT的時長問題給出更可靠的答案。

植入心髒複律除顫器的患者中,每四人就有一人在五年內需要再次手術

  植入性心律轉複除顫器ICD(implantable cardioverter defibrillator)是臨床上治療持續性或致死性室性心律失常的重要手段,它能在幾秒鍾內識別病人的快速室性心律失常並自動放電除顫,從而降低惡性室性心律失常的猝死率。之前已有研究證明ICD植入術的短期並發症,包括血腫、電極脫位等等,發生率都偏高,但對於ICD植入術後的長期並發症發生率卻尚無定論,尤其是再次手術的風險一直都不太明確。近日,一項發表於《Heart》雜誌的研究顯示ICD植入術後5年內再次手術的風險高達25%。該研究納入了3410名平均年齡63.3歲的ICD置入術後患者,平均隨訪34個月後發現,四分之一的患者(n=867)在5年內需要再次手術。該研究同時發現,起搏器的類型不同,再次手術的風險也不同,其中單腔起搏器再手術風險為10.8%,而雙腔為27.4%。來自加拿大不列顛哥倫比亞大學的研究者Jamil Bashir博士表示,鑒於再手術風險較高,臨床醫生在術前一定要認真做好患者的知情同意工作,充分告知患者其中的風險。


心生活

交通噪音、空氣汙染增加心血管疾病風險

  心血管疾病有諸多已知的危險因素,例如吸煙、肥胖等,而近日一項發表於《歐洲心髒雜誌》的研究通過分析交通噪音、空氣汙染與血液生化指標之間的關係,間接地提示,長期暴露於道路交通噪音和環境空氣汙染之中會增加心血管代謝疾病的風險。該研究對144,082名年齡≥20歲的受試者的各項數據進行深入分析,探究其交通噪音和空氣汙染的暴露情況與高敏C反應蛋白(hsCRP)、血脂及空腹血糖之間的相關性。結果發現,道路交通噪音每增加一個四分位距(5.1分貝),就可使hsCRP、甘油三酯、高密度脂蛋白(HDL)分別增加1.1%、0.7%和0.5%,反映空氣汙染的指標PM10每增加2.0?g/m3或NO2每增加7.4?g/m3可分別使甘油三酯水平增加1.9%和2.2%。道路交通噪音及環境空氣汙染與血液生物化學改變之間的相關性可提示我們其與心髒代謝疾病風險之間可能也存在相關聯係。


  感謝大家收聽每周“心”資訊,我們下周再見。


 策  劃:劉 巍 醫聲網

內容提供:劉 巍 席子惟

文字編輯:張曉靜 吳 玲

後期製作:子 琪    

友情配音劉 然    


往期回顧

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