超聲引導下外周神經阻滯


隨著超聲技術的發展,許多外周神經可被超聲清晰顯示,從而可在超聲引導下方便地行外周神經阻滯,以用於神經阻滯麻醉、疼痛治療,以及外周神經炎的治療等。由於超聲引導的周圍神經阻滯技術準確、微創,且效果確切,目前已得到臨床的廣泛認可。


【適應證】


1. 外周神經卡壓後水腫、疼痛、麻木等。

2. 外周神經性疼痛。

3. 外周神經支配區的阻滯麻醉。

4. 頸交感性頭痛、頭暈。

5. 所有能被超聲診斷的外周神經,根據臨床需要均可以采用超聲引導進行局部治療或神經阻滯麻醉。


【禁忌證】


1. 凝血功能異常:凝血酶原時間>30s,凝血酶原活動度<40%,血小板計數<50×109/L)。

2. 近期使用抗凝、抗聚藥物,需停用後再行此治療。

3. 局部皮膚破潰,無安全進針路徑。

4. 患者不能配合。


【術前準備】


1. 儀器及物品

(1)超聲設備:彩色多普勒超聲儀,徒手或使用穿刺引導裝置。

(2)穿刺針:最常用21G的PTC穿刺注射針。

(3)消毒用物品:超聲介入穿刺包(內含彎盤1個、止血鉗2把、組織鉗1把、消毒杯1個、無菌巾3塊、消毒棉球3個、紗布4塊、無菌試管2個),注射器,碘伏消毒液。

(4)藥品:①局麻藥:2%鹽酸利多卡因注射液,或其他阻滯麻醉藥物;②糖皮質激素:抗炎和免疫抑製作用。

(5)急救儀器及藥物:如生理監護儀,電除顫儀,以及常規急救藥物。

2. 患者準備

(1)治療前可行其他影像學檢查,並注意結合其他影像學結果進行分析。

(2)術前檢查血常規、凝血功能和血清四項等指標。

(3)術前與患者和/或其家屬談話,重點說明治療目的、簡要過程、風險和可能的並發症、費用等,並簽署知情同意書。


【操作方法】


1. 體位  可靈活采取治療體位,如平臥位、側臥位、俯臥位或坐位,必要時采用靠墊協助固定。

2. 選擇穿刺路徑  二維超聲觀察目標神經,確定卡壓原因。彩色多普勒顯示外周神經病變及其周圍的血流變化,必要時采用能量多普勒觀察血供,進行綜合判定,對適合超聲介入治療者,選擇穿刺路徑,避開周圍較大血管、重要器官等重要結構,避免對外周神經束幹直接穿刺,選擇穿刺點,並在體表做標記。 

3. 穿刺點消毒及麻醉  對穿刺部位進行常規皮膚消毒、鋪巾。采用無菌消毒膜包裹超聲探頭。若使用穿刺引導裝置者,需正確安裝穿刺引導架;淺表部位多可采用徒手穿刺。再次用彩色多普勒確定進針路徑的安全性,在進針點處采用2%鹽酸利多卡因行局部麻醉。

4. 介入治療或阻滯麻醉術  在超聲引導下,用PTC針進行穿刺,進入靶神經幹側旁,拔除針芯,注射0.2mL左右2%鹽酸利多卡因注射液,觀察液體對神經幹的包繞及推擠情況,必要時調整針尖位置,以便於將藥物準確注射到靶神經側旁並形成包繞,避免藥物注射到神經幹內。對於囊腫、積液或膿腫引起導致神經卡壓者,應先抽出液體,使用生理鹽水反複衝洗,全部抽出,再注入相應的治療藥物。注射完畢,放入針芯、拔針。 

5. 術後觀察及隨訪  對於外周神經性疼痛者,治療後局部按壓30min,觀察無特殊不適後患者可離開。建議於治療後第1周、1個月和3個月分別進行常規超聲檢查隨訪,同時行疼痛評分。


【注意事項】 

 

1. 正確識別外周神經與其他結構,如肌腱、韌帶等,避免藥物誤注。

2. 對於超聲不能直接顯示的外周神經,如肩胛上神經、肋間神經等可借助其走行在血管神經束這一結構在彩色多普勒引導下,準確將藥物注射到血管旁;頸交感神經節和脊神經節後支阻滯需要借助周圍的解剖結構,避免藥物注入或流入椎管導致嚴重並發症。

3. 臂叢神經阻滯時,彩色引導避開椎動脈,並邊觀察邊緩慢注藥,避免藥物流入椎管;鎖骨上穿刺時避開鎖骨下動脈和右肺尖。

4. 神經性疼痛在超聲介入治療後,可配合使用康複理療技術以鞏固療效。


【不良反應和並發症預防】


 1. 脊髓麻痹非麻醉需要的臂叢神經根、頸神經節或其他脊神經根阻滯時,可引起注射平麵的脊髓麻痹,高位者呼吸肌受累,導致窒息。與藥物沿神經鞘膜進入椎管有關,預防措施:一是超聲引導準確識靶目標;二是緩慢推藥,邊觀察患者的反應,避免推藥速度過快。

 2.氣胸  對肩部、胸部治療時可出現,但多數情況下氣體量少,可自行吸收。

 3. 血腫或藥物入血  係穿刺過程中誤傷血管所致,采用彩色引導和注射前回抽可以有效避免。


【術後記錄內容和要求】


1. 基本信息  患者的姓名、性別、年齡、住院號和床號、超聲檢查號、申請科室、治療部位、申請目的、儀器和探頭型號、術前診斷。

2. 圖像部分  采集的圖像最好4張以上,包括術前靶神經的二維圖像、CDFI圖像或能量多普勒圖像,術中穿刺引導線設置、穿刺針到達靶目標的圖像,或積液、囊腫或膿腫抽吸前後的圖像,注藥時的圖像,治療結束時聲像圖等。

3. 文字描述

(1)術前診斷與手術名稱:如肩胛上神經的超聲引導穿刺阻滯治療術。

(2)一般情況:患者所取的治療體位,治療前的準備程序,如常規消毒、鋪巾,麻醉方式、麻醉用藥名稱及用量。

(3)治療過程:引導方法、穿刺針的規格、進針次數,注射藥物的名稱、濃度及劑量;囊腫、積液卡壓治療時抽出積液量,用生理鹽水衝洗的量,是否全部抽出,再注射藥物的名稱、濃度及劑量;有無使用輔助方式引導穿刺治療,如超聲造影、虛擬導航等。

(4)術後複查:15~20min後超聲檢查局部有無出血、傷及周圍結構等。

(5)結果評估:對手術過程和效果的總體評價,記錄患者治療過程中的表現及反應,術中處理、用藥及效果等。

(6)術後注意事項:術後需告知並預防可能的並發症,如出血、氣胸等,治療後避免劇烈活動3d,並保持穿刺部位幹燥24h,如有異常,應及時隨診。

4. 署名包括醫師簽名、操作日期和時間、記錄者姓名等。


注:本文內容來源於《介入性超聲應用指南》



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