冠心病再血管化術後的黃金伴侶——雙聯抗血小板治療


冠心病長期困擾了全世界諸多中老年人的身體健康,甚至生命安全,而藥物治療、經皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention,PCI)、冠狀動脈旁路移植術(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG)是目前冠心病的主要治療方式。後兩種治療方式的使用,為了避免術後血管再狹窄導致治療無效,甚至引發生命危險,醫生往往會要求病人進行抗血小板藥物的口服維持治療。並且,現在主流的抗血小板治療,即是以環氧化酶(COX) 抑製劑(代表藥物:阿司匹林)與ADP 受體抑製劑(代表藥物:氯吡格雷)聯合的雙聯抗血小板治療(Dual Antiplatlet therapy,DAPT)[1]

術後再狹窄的病理生理過程複雜,包括了諸多影響因素,其中最重要的影響因素之一,就是血栓的形成。其主要原因是手術造成的血管損傷,可造成血管的內膜和中膜的剝脫,撕裂,使內膜下的基質暴露,促使血液係統活化,凝血、纖溶係統激活,繼而使大量的血管活性物質釋放到血液中,導致血栓形成[2]

那麼,為了防止術後再狹窄,抗栓治療則顯得尤為重要。事實上,術後抗栓治療的發展也經曆了漫長的掙紮,因為其發展和人們對術後再狹窄機製的研究,以及相關藥物的研發有非常重要的聯係。至今為止的術後抗栓治療大概經曆了抗凝、抗血小板、雙聯抗血小板等幾個階段。目前DAPT已經得到了全球範圍的認可和推薦,這可以從多數大型的疾病治療指南上得到證明,例如,《2015+ESC指南:非ST段抬高型急性冠脈綜合征的管理》、《2014 ESC/EACTS指南:心肌再血管化》、《2013 ESC:穩定新冠脈疾病的管理》、《2012年+STS+更新版+抗血小板藥物實踐指南++美國胸外科醫師協會(STS)》、《2016+NHFA/CSANZ臨床指南:急性冠脈綜合征的管理》等,都對術後的DAPT進行了I類A級推薦[3][4][5][6][7]

之所以能有如此強有力的推薦,得益於相關科學研究的證據支持。下麵我們簡單了解指南中推薦DAPT時,引用的部分實驗研究,看看雙抗的療效是徒有其表,還是貨真價實。

《Early and SustainedDual Oral Antiplatelet Therapy Following Percutaneous Coronary Intervention》,2002年發表在JAMA上的文章[8],包括了美國99個中心的2116個準備做PCI或者非常可能需要做PCI的病人,分兩組,一組使用阿司匹林+安慰劑(阿司匹林術前24小時內325mg負荷劑量,術後28天內325mg qd,28天-12個月81-325 mg qd),一組使用阿司匹林+氯吡格雷(氯吡格雷術前24小時內治療組300mg負荷劑量,術後28天內所有人75mg qd,28天-12個月治療組75mg qd)。觀察的主要終點事件包括:1年全因死亡、心梗、非常可能做PCI病人卒中;28天全因死亡、心梗、符合方案病人再血管化。最後發現1年的終點事件發生率,雙抗組低,28天終點事件發生率,兩組沒區別。出血發生率,兩組沒有顯著區別。

《Clopidogrel and Aspirinversus Aspirin Alone for the Prevention of Atherothrombotic Events》,2006年發表在新英格蘭上的文章[9],包括了32個國家768個中心的15603個病人,分兩大組,一組是有明確動脈粥樣硬化的人,一組是高危人群,又分成兩個亞組,一組使用阿司匹林+氯吡格雷(氯吡格雷75mg qd),一組使用阿司匹林+安慰劑(阿司匹林75-162 mg qd)。觀察的主要終點事件:心梗、卒中、心血管死亡。最後發現,總體上雙抗組主要終點事件發生率低,出血風險大,但是高危人群亞組裏的雙抗的主要終點事件發生率高(無統計學意義),心血管死亡率高(有統計學意義)。

《Long-Term Use ofTicagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction》,2015年發表在新英格蘭上的文章[10],包括了31個國家1161個中心的21162個1年前心梗病史的病人,分三組,一組是使用替格瑞洛+阿司匹林(替格瑞洛90mg bid),一組是使用替格瑞洛+阿司匹林(替格瑞洛60mg bid),一組是使用安慰劑+阿司匹林(75-150mg qd),觀察的主要效能終點事件:心血管死亡、心梗、卒中。主要安全終點事件:心肌梗死溶栓大出血。最後發現雙抗能明顯降低主要效能終點事件發生率,但是明顯升高主要安全重點事件發生率。

幾篇文章的側重點不同,也並不完全針對PCI或者搭橋術後的病人進行評估,但是雙抗優於單抗的結論是肯定的。由於是大型的多中心隨機對照研究,其結論的可信度也大大提升。但是對於術前的用藥、術後用藥的時長以及給藥劑量,還存在一定爭議。這也指導臨床和科研工作者對其應用進行更深層次的研究,以期預防術後再狹窄的發生,最大程度上改善病人的預後。


參考文獻 

[1] 李巍, 黃嵐. PCI術後再狹窄的病理生理及其危險因素[J]. 中國動脈硬化雜誌, 2013, 21(4):375-380.

[2] 李娟, 李春堅. 抗血小板藥物作用機製及相關問題[J]. 中國實用內科雜誌, 2015, 35(1):8-13.

[3]Roffi M, Patrono C, Collet JP et al. 2015 ESC Guidelines for the management ofacute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segmentelevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes inPatients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC) [J]. European Heart Journal, 2016,37(3):267-315.

[4]Kolh P, Windecker S, Alfonso F et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardialrevascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of theEuropean Society of Cardiology (ESC) and the European Association forCardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of theEuropean Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) [J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2014,46(4):517-92.

[5]Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC guidelines on themanagement of stable coronary artery disease: the Task Force on the managementof stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology [J].European Heart Journal, 2013,34(38):2949-3003.

[6]Ferraris V A, Saha S P, Oestreich J H, et al. 2012 update to the Society ofThoracic Surgeons guideline on use of antiplatelet drugs in patients havingcardiac and noncardiac operations[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2012,94(5):1761-1781.

[7]Chew D P, Scott I A, Cullen L, et al. National Heart Foundation of Australiaand Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian clinicalguidelines for the management of acute coronary syndromes 2016[J]. Heart Lung& Circulation, 2016, 25(9):128-133.

[8]Steinhubl S R, Berger P B, Mann J T. Early and sustained dual oral antiplatelettherapy following percutaneous coronary intervention ☆[J]. Acc CurrentJournal Review, 2003, 12(2):78-79.

[9]Bhatt D L, Fox K A, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirinalone for the prevention of atherothrombotic events[J]. American Journal ofOphthalmology, 2006, 142(2):1706-17.

[10]Bonaca M P, Bhatt D L, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patientswith prior myocardial infarction[J]. 嶺南心血管病雜誌 (英文版), 2015, 372(1):1791-800.



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