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病例挑戰

患者女性,47歲。因突發短氣和低氧血症來診。胸片和心電圖如下:


圖1 胸部正位片


圖2 心電圖


根據上述資料,可能的診斷是?


A. 主動脈縮窄

B. 左心房擴大

C. 膈神經麻痹

D. 肺栓塞

E. 結節病


(滑動文本框查看答案)

追問病史。患者曾接受變性手術,正在服用雌激素治療;左側深靜脈血栓形成,需服用華法林治療。有致命性肺栓塞家族史。


心電圖:右束支阻滯及電軸右偏。


D-二聚體:2073 ng/ml。


胸片:可見Westermark征(圖1,箭頭),右肺上葉肺動脈突然中斷,右肺中部血流量減少致的肺紋理稀疏、纖細,肺透亮度增加。


胸部CT:證實右肺動脈血栓(圖3,箭頭),右上、中葉肺動脈閉塞性血栓,左肺動脈多個分支可見血栓。


圖3 胸部CT


診斷肺栓塞。患者接受華法林治療,恢複良好。



知識鏈接:Westermark征


1938年,德國放射學家Neil Westermark在部分肺栓塞患者中發現了Westermark征。


Westermark征為較大麵積肺栓塞時,正位胸片中肺血管呈“截斷”改變——近端增粗、遠端突然消失,栓塞肺動脈遠側肺野血流量減少導致遠端肺野的透亮度增高、紋理稀疏。



Westermark征為少見的肺栓塞胸部X線征象,約可見於2%的肺栓塞患者,大多數肺拴塞患者在胸部平片上並無陽性征象。


Westermark征主要見於肺栓塞,但其在胸片上的敏感性較低(僅11%),特異性高達92%,在較大肺動脈分支被栓塞或者廣泛的小動脈栓塞而引起肺循環障礙時在胸片上才有明顯改變。


在胸片上當與肺氣腫鑒別。Westermark征與局限性肺氣腫鑒別要點:①有大葉肺氣腫表現而臨床又懷疑肺動脈栓塞者,不要輕易診斷肺氣腫。②過去的胸片正常而突然出現“大葉肺氣腫”表現時,更應想到肺動脈栓塞。此外,較大的肺動脈栓塞時,有時可見患側肺門區的大肺動脈分支增粗,一般右側較為多見而且容易被發現,這是由於血栓將管腔撐大所至。如在連續的複查中發現管腔繼續增粗,其診斷意義就更大,隨著血栓的溶解、分裂,此現象可以逐漸消失。③彌漫性肺氣腫除肺的透亮度增加外,還有肺膨脹的表現,而廣泛的小肺動脈栓塞時無此征象。


病例來源:Krishnan AS, Barrett T. Westermark sign in pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366:e16


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