遇到肺磨玻璃結節莫驚慌


一、肺磨玻璃結節是神馬東東

肺磨玻璃結節英文叫GGO(GGN),指在胸部CT檢查時發現,表現為密度輕度增高的雲霧狀淡薄影/圓形結節,樣子像磨砂玻璃一樣,所以叫磨玻璃影。可以是彌漫性散在生長,也可以僅聚集在局部,看起來像一個小磨玻璃結節。一般而言,彌漫性生長的多數是良性病變,局灶性生長的容易是不好的東東。

 二、這些磨玻璃影是肺癌

 大家不要談到肺磨玻璃影就色變,不一定是癌。有時候,肺部炎症、 出血、 纖維化(炎症後遺留的瘢痕)都可以造成此變化,然而,在更多的時候還是惡性的。

 1.這種是肺癌嗎?

不是的,這個是肺泡蛋白沉積症,患者的肺像鋪路石一樣。

 2. 這個磨玻璃影那麼多,是不是也是肺癌呢?

嗬嗬,這個也不是啦,這個叫馬賽克灌注(Mosaic perfusion),是肺內通氣灌注不一致的表現,主要是小支氣管炎症,導致肺內局部積氣,像馬賽克拚圖一樣。不是肺癌,當然不用擔心啦。

3.這個也像GGO,還有一個小空洞,但它是一個隱球菌感染(肺裏麵長蘑菇了),不是肺癌,不用擔心。 

 4. 這個人到處都是GGO,怎麼辦?

它是彌漫性的磨玻璃影,這是肺淋巴管平滑肌肌瘤病,不是肺癌,不用擔心。

 5. 下圖是個肺外傷後的表現,也是彌漫性的GGO

 

6. 還有些病人,發現肺部磨玻璃結節前期有大量咯血症狀,肺內有磨玻璃結節。這種病人,實際上是肺泡內的積血,這些血沒有在咯血的時候排出肺部,積在患者肺內,形成磨玻璃結節。這種磨玻璃結節的特點是周邊邊緣不清晰,隨著時間變化,會逐步縮小或吸收。

7. 這個磨玻璃影是肺內差異性灌注,主要是肺內不同區域肺通氣不同而造成的。

8.這是肺內炎症後改變  可以看得出明顯的肺泡樣結構。這種都是良性表現。


9.這個是肺內炎症後吸收改變,逐步縮小的病史證實其為良性病變

三、局灶性磨玻璃影長的快不快

GGO早期肺癌的生長呈惰性表現,長大一倍所用的時間較長,故GGO的隨訪時間一般至少為3年。其實,隻有20%的純GGO在隨訪過程中病灶會變大,或變成混合型GGO;而隻有40%的混合型GGO在隨訪中增大,或實變區增大,而且這個過程相對緩慢。 

肺磨玻璃影肯定是從小逐漸長到大的,不會一開始就變成巨無霸。在初期(<1厘米)往往很純、密度很低、圓臉、邊界也清晰,這時還不一定是惡性的,可以稱為純GGO,切除後多證實為腺瘤樣不典型增生(AAH,癌前病變),或者是原位腺癌(AIS,對周圍血管間質沒有侵犯,不會轉移,5年生存率100%),甚至極端情況下也可能是微浸潤腺癌(MIA,對周圍血管間質侵犯<5毫米,也不會轉移,切除後,5年生存率100%)。

當逐漸長大變壞時,可能會引起實性成分增加,變得不那麼純了,稱為混合性GGO;有時,還會出現分葉、毛刺、空泡,胸膜凹陷,血管密集等改變,這時多數已經是惡性了,稱為浸潤性腺癌。可以進入人類的血管,發生肺內或全身轉移。

 過去很多隨訪的病人,特別是病灶直徑小於5mm的,多數患者並不會長大,即使少數生長的患者中,純磨玻璃結節一般生長也非常緩慢,個別病人,生長速度在每年1mm左右。因此,在純磨玻璃結節隨訪過程中,是非常安全的。

       對於混合型磨玻璃結節,小於8mm的磨玻璃結節隨訪也是比較安全的,每3個月隨訪一次,不會影響手術效果。臨床上,一般而言,不會出現,目前是小磨玻璃結節,過3個月就變成晚期肺癌,而無法手術的狀況。

        以下是一些GGO生長速度的實例:

 病例1 .2014年 首次發現右肺上葉GGO,病灶直徑8.3毫米, 2016年複查發現右肺上葉GGO,病灶直徑12.4毫米。2年大約生長4毫米,平均1年生長2毫米。2016年手術病理結果:浸潤性腺癌。

       

2014年 病灶8.3毫米


2016年病灶直徑12.4毫米

病例2  隨訪3年,GGO直徑基本沒有變化

2013年12月

2014年7月

2015年5月

2016年10月

病例3  突然出現的磨玻璃結節

病例4 

 2013年發現, 每年隨訪,隨訪至2016年,病灶逐步增大,2013年5毫米大小,2016年11毫米,3年生長6毫米,平均每年2毫米

病例5  隨訪7年,左肺上葉磨玻璃結節病灶(8毫米)沒有明顯變化 

第一次CT 2009年7月27日

2016年9月2日

四、哪些磨玻璃影是壞東西 

    薄層CT配合三維重建,以及定期動態CT觀察有助於鑒別良惡性GGO:伴有明顯分葉、空泡、胸膜凹陷征或明顯實性成分(荷包蛋,中間厚,外周薄)的GGO提示惡性病變;隨訪過程中病灶消散或明顯縮小者考慮炎症反應可能;隨訪過程中,如GGO增大,病灶密度變實,或兼有腫瘤微血管CT成像征時,提示惡性病變。

以下類型的GGO都要當心了:

1.空泡型GGO


2.胸膜凹陷

 3. 支氣管充氣征

 4.荷包蛋型

 5.花瓣樣的GGO

6. 牛眼樣GGO

7. 空洞型GGO(空洞比空泡大一些)

8.隨訪中逐步增大,變實的磨玻璃結節

9.肺氣腫背景下的磨玻璃結節

肺氣腫會導致肺泡腔擴張,肺氣腫背景下的磨玻璃結節一定要非常謹慎,否則容易漏診或誤診。10. 密度較淡較大的磨玻璃結節

有時候,密度很淡的磨玻璃結節容易被誤診為炎症,一定要當心,這種結節雖然範圍很大,很淡,但病灶有明顯成形的輪廓,邊界較清晰,而炎症往往是邊界比較模糊的。

五、局灶性肺磨玻璃影如何隨訪

   一個小磨玻璃影,小於8mm大小,怎麼隨訪呢?

    當被查出肺毛玻璃影/肺小結節影時,不必驚慌:在很小、純的時候,可以隨訪觀察,一般來講<8毫米都可以3-6個月隨訪一次胸部ct平掃;如果已經>8毫米,或隨訪有長大趨勢,或出現許多惡性的征象,那就要下決心早點治療去除。

 六、肺磨玻璃影如何選擇術前檢查

1.是否需要行PET/CT檢查(PET/CT一般醫保不報銷,7000元一次,可以全身體檢)

 純GGO病變,一般SUV攝取值較低,PET/CT檢查對它的價值有限,一般不推薦。

 混合型GGO,可考慮行PET檢查。

2.是否需要行增強CT檢查

對於所有純GGO,一般不需要做CT增強掃描;但mGGO、病灶與肺血管關係密切或者懷疑淋巴結轉移時可以行胸部CT增強掃描。

 3.是否需要行氣管鏡檢查

對於純GGO,術前氣管鏡檢查的陽性率低,一般不必做太多相應的檢查。 

4.GGO病灶是否需要抗炎治療

  其實,多數GGO病灶,抗炎治療是沒有效果的,但大家一般還是希望試試看,有希望總比沒希望的好。

5.是否行術前穿刺

   術前穿刺對於實性結節或混合型磨玻璃結節,可明確術前診斷,CT定位下穿刺一般較為安全,不會造成腫瘤播散,但純GGO術前穿刺陽性比例很低,一般不推薦穿刺

6.腫瘤標誌物檢查對於GGO評估有用嗎?

   大多數腫瘤標誌物檢測對於純GGO診斷價值不大,有時反而有些指標略為升高(特別是神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE),反而誤導患者,造成不必要的恐慌。

7.為什麼一定要做薄層CT評估磨玻璃結節?

   對於較小的結節,薄層CT與常規CT上看的情況完全不同,薄層CT比常規CT提供了更多層麵的信息(7-10倍,普通CT 60張對比 薄層CT 360-600張)常規CT上看,也許還是良性的,薄層CT有可能就能明確是惡性的(常規CT就好比是過去的黑白電視,薄層CT就是高清電視)。

七、如何選擇手術方式治療肺磨玻璃影

    目前多數學者同意,微創胸腔鏡手術是磨玻璃影早期肺癌的首選治療方式,具體的手術方式包括單孔胸腔鏡、單操作孔胸腔鏡、三孔胸腔鏡以及劍突下胸腔鏡。

     什麼是單孔胸腔鏡?

    單孔胸腔鏡,顧名思義,就是一個孔進去做的胸腔鏡手術。

 

    單孔微創手術靠譜嗎,效果跟開大刀一樣嗎?

     當然靠譜了,現在最新數據表明,微創手術治療肺癌預後優於開大刀,因為創傷小,保護了患者術後的免疫力。

     單孔微創手術安全嗎?

     元芳,謝冬大夫等報道了1063例單孔VATS手術,為目前文獻報道的,單中心最大報道,充分證實了單孔胸腔鏡手術的安全性和可行性。

     有時候肺磨玻璃結節不在外周部位,又不想切除太多的肺怎麼辦?

    表現為肺磨玻璃結節的早期肺癌,特別是病灶位置較深者,可以采用肺段切除,以減少肺功能損失,同時保證腫瘤根除。

八、磨玻璃影那麼小,醫生如何定位它?

    如果GGO不緊靠胸膜,單純肉眼或者胸腔鏡沒法發現它,隻能靠手去觸摸。且不說胸腔鏡口子那麼小,無法用手進行觸摸,即便是開胸,用手仔細摸,也不一定能準確觸摸到病灶在哪裏。這樣給手術醫生造成了定位困難,怎麼辦?怎麼辦?難道要等到腫瘤長大,能夠用手摸得到才手術嗎?那樣豈不是耽誤了治療機會了?

    別慌張,我們有以下方法來定位:術前定位的方法包括:CT引導下經皮肺穿刺亞甲藍注射(就是打點顏料)、放置微彈簧圈(放個小圈圈)、Hook-Wire定位(拉個鉤子)、放射性示蹤劑注射(打點藥水,這個有輕度輻射,國內不怎麼用);經電磁導航支氣管鏡引導注入染色標誌物或微彈簧圈等(這個技術先進,就是費用太貴,少說也要2萬)。

這是CT定位下穿刺定位小的GGO

九、有多個磨玻璃影怎麼辦

    臨床上,許多患者,現在會遇到同時發現肺內多發GGO病變,有些病人被告知,他的腫瘤轉移了,雙肺轉移,晚期了,生命隻有幾個月,完蛋了,被嚇死了。其實不用那麼緊張,事實上,它們是同期多原發肺癌,而不是轉移性肺癌,就像孿生的多胞胎兄妹一樣,隻不過一起出現了,他們都是早期肺癌。這種情況下,不必慌張,有些患者是一個主病灶,伴有多個小GGO,其實隻需要切除這個主病灶,其他小GGO不成氣候,可以隨訪。還有些病人是多個主病灶,分布在不同的位置,這種情況下,可以采用手術的方式解決所有病灶。

    下麵這個病人,身上有4個腫瘤,我們把它4個腫瘤一次全切除了,每個腫瘤類型都不一樣,你相信它們是轉移的嗎? 其實它們每一個都是獨立長出來的,每一個都有自己的性格脾氣。

 下麵的病人也是的,肺裏麵3個GGO,完全不同的類型,可分別采用兩邊各一個小洞,把它們都解決了,患者3個病灶都是早期肺癌,術後不用化療。

雙肺有很多結節,是不是都要全切掉?

     很多患者其實是1-2個主病灶,伴有很多微小病灶,這些微小病灶目前還是良性病變,手術隻要切除主病灶,對於次要病灶可以觀察隨訪,對於此類患者,研究已證實次要病灶隨訪而不切除,並不影響患者的生存時間。

 十、磨玻璃影需要放化療嗎

     多數磨玻璃影患者術後病理提示是早期肺癌,並不需要化療和放療。隻有極少數的混合性GGO如果病灶直徑很大,或者合並淋巴結轉移才需要化療。主要是某些亞型患者容易複發,需要化療(例如微乳頭型,實體型比較凶險)。

十一、磨玻璃影需要靶向治療嗎

     目前研究還沒有證實靶向治療對於磨玻璃影患者有好處,除非有病灶因為肺功能低下而無法切除。我們建議患者術後做基因檢測,將來,萬一複發了,可以考慮靶向治療,給患者留條後路。

 十二、磨玻璃影術後如何複查

    磨玻璃影的術後複查跟常規肺癌類似,隻是不用頻繁做骨掃描及頭顱磁共振。 

十三、80多歲的肺部純磨玻璃結節還要微創手術嗎?

      臨床工作中,經常會碰到這樣一類患者,80多歲了,患者被家屬,用輪椅推進來。或者家屬自己帶著厚厚一摞的CT片子,來代診。這些患者體內發現小的磨玻璃結節,或者比較純的磨玻璃結節,要求醫生手術切除。

    其實這類患者根本不必緊張,這種狀況下,磨玻璃結節一般生長也比較緩慢,較小的結節,不一定會影響到患者的壽命,或者生活質量。患者本身的體質也可能無法耐受手術切除或化療,冒然的手術,即使是微創手術,也有可能給患者帶來較大的影響,甚至影響患者將來的生活質量。

    80歲以上的純磨玻璃結節或較小的磨玻璃結節,選擇手術,一定要慎之又慎。此類患者,一般是推薦患者密切隨訪,如果變化不大就繼續隨訪,如果病灶,突然變大,可考慮做局部放療,對於患者體質以及生活質量影響較小。


十四、我經常胸痛、咳嗽,腫瘤指標升高與肺部小結節有關嗎?

     目前門診此類患者很多,最重要的表現為,患者茶不思,飯不想,工作不想幹,天天晚上睡不著。主要是CT發現肺部有小結節。(目前小結節被過度的宣傳轟炸,很多人誤以為小結節就是肺癌。)實際上,這些人的小結節隻有3-4毫米,根本不會導致上述症狀,但患者心理負擔過重,來到醫院,一定要求醫生把他的小結節切掉,不管是良性,還是惡性的。其實這些患者的身體上的症狀都是心理疾病導致的,在心理學上,這個叫心理疾病的軀體化症狀。心理疾病軀體化症狀,顧名思義,心理疾病的表現形式,是以身體上一定的器官疾病的症狀表現出來的。

   其實根本沒有這個必要,很多小於5毫米的磨玻璃結節和小於1cm的實性結節都是良性的,經過醫生的診斷以及定期隨訪是非常安全的,這些小結節與患者的症狀是毫無相關的,患者的這些症狀主要是心理因素導致的,完全沒必要過於擔心,杞人憂天;應該勇敢的直麵問題,定期隨訪,絕大多數小結節隻是你生命中的插曲。

十五、磨玻璃結節發病原因是什麼?如何預防?

   很多病人都問過這類問題,我不吸煙,為什麼會得磨玻璃結節?

目前磨玻璃結節的直接病因還不明確,最常見的原因包括五氣: 吸煙的煙氣(包括主動吸煙和被動吸煙),汽車尾氣,燒菜的油煙氣,室內汙染的氣體(空氣中的氣溶膠),生氣(遇到不開心的事情,心中鬱結之氣)。特別是近年來的汽車尾氣,pm2.5,以及東亞人群的基因變異(磨玻璃結節肺癌亞裔人群最多見)可能是最重要因素。

   目前還沒有證實某種藥物對於磨玻璃結節有預防作用,或者控製其發展的作用。(這實際是一個肺癌化學預防的問題)。


十六、磨玻璃結節會消失嗎?

    答案是會的,雖然比例很低,確實有少數患者磨玻璃結節在隨訪中消失或縮小,因此,除非特別典型的病例,首次發現的磨玻璃結節患者,除非特別典型,一般建議至少隨訪一次。

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