【轉載】淋巴瘤的一些臨床特征



作者:盧興國

來源:血液病整合診斷

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淋巴瘤是原發於淋巴組織的惡性異質性實體腫瘤,故過去常稱為惡性淋巴瘤。淋巴組織分布於全身器官,淋巴瘤可發生於機體的任何部位,最常見部位為淋巴結。脾髒、胸腺、扁桃體等淋巴組織,沿腸或支氣管等黏膜分布的黏膜相關淋巴組織(MALT)也是淋巴瘤的好發部位,也可由散在性分布於其他組織中的淋巴組織惡性增殖而發生。

根據腫瘤細胞的行為特性、起病方式、淋巴結外組織的累及率、病情進展和對治療反應的不同,淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類。

淋巴瘤起病時常表現無痛性進行性淋巴結腫大,發熱、脾髒腫大和肝髒腫大也較常見。由於受累的部位不同,症狀和體征各異,全身症狀多見於晚期病人和病變彌散者,可出現貧血、體重減輕、局部壓迫症狀、衰弱和惡病質。如侵犯骨髓可因造血抑製發生貧血,白細胞減少並發感染,血小板減少引起出血;浸潤中樞神經係統可產生腦壓迫症,或運動麻痹、知覺障礙等;浸潤胸膜可產生大量積液影響呼吸;浸潤膽管可引起阻塞性黃疸;浸潤縱膈可發生上腔靜脈綜合征。此外,淋巴(瘤)細胞產生的許多細胞因子可引發許多症狀,如白介素6可誘致發熱,並可出現炎症反應指標陽性;甲狀旁腺激素相關蛋白可引發高鈣血症;腫瘤壞死因子可活化巨噬細胞引起吞噬血細胞現象的噬血細胞綜合征。

因此,淋巴瘤的臨床表現雖有一些特征,但很複雜。這裏就本人的體會作一交流。

 一、病前基礎狀態

在血液學檢查的基礎值方麵,有無血細胞持續性數值增高或減低的病史;那些血細胞變化與病人主訴症狀的過程相關,那些無關。如既往因急性淋巴結炎而遺留的淋巴結腫大,與當前的病理改變無關;而平素體健的急性發熱且缺乏其他體征的也多為非造血和淋巴組織腫瘤。

也有一些淋巴瘤病例表現更為複雜和隱蔽,病人常就診於其他科室。如以皮炎、皮膚硬塊或結節為首發症狀的成熟T細胞淋巴瘤。

二、特定場合的年齡和年齡

患者的年齡看似無關,但有時隱含了某些疾病或症狀發生的相關性。所謂特定的場合就是看患者個體的特殊性,有時把它限定於一定的場合或恰當的範圍內,一般性資料的意義也會凸現。

諸如在流行病學方麵,慢性BT細胞淋巴瘤或白血病中,CLL、幼淋巴細胞白血病(PLL)、成人T細胞白血病/淋巴瘤(ATLL)、多毛細胞白血病(HCL)、繼發性漿細胞白血病,脾邊緣帶B細胞淋巴瘤(SBMZL)、紅皮病(SS)、蕈樣黴菌病(MF)血液浸潤等成熟BT細胞腫瘤,均好發於40歲以上年齡。

原發性滲出性淋巴瘤、縱膈大B細胞淋巴瘤多見於年輕或中青年以下患者。Burkitt淋巴瘤多見於兒童,約占小兒淋巴瘤的40%,成人中少見,約占成人淋巴瘤的1%。間變性大細胞淋巴瘤(ALCL)多見於兒童和青少年患者。外周T細胞淋巴瘤多見於中老年患者,預後差。

原發性(漿膜腔)滲出性淋巴瘤多見於男性患者,且常無明顯的淋巴瘤腫大,而縱膈大B細胞淋巴瘤好發於年輕女性,臨床表現常是前縱膈腫塊所致的症狀,相反淋巴結常不受累。

三、發熱

發熱是侵襲性淋巴瘤時常見的早期症狀。結合病人主訴、血液學檢查和其他體征,首先了解或明確發熱是否屬於造血和淋巴組織疾病相關的發熱,然後分析發熱程度、時間、類型以及與疾病的相關關係T細胞淋巴瘤累及骨髓、合並感染的急性白血病可見高熱。噬血細胞綜合征中,發熱為T細胞淋巴瘤浸潤相關細胞因子升高和(或)感染所致。伴隨發熱而淋巴結腫大和皮膚騷癢者應懷疑淋巴瘤,持續高熱伴消瘦、脾肝腫大和惡病質表現時應疑及淋巴瘤或淋巴瘤累及骨髓。T細胞淋巴瘤浸潤骨髓伴噬血細胞綜合征多見高熱或持續不退性發熱,可伴有多汗,也可見周期性發熱,也常是疾病發展一定時期內的主要症狀。

四、脾與肝腫大

首先,了解患者有無這些體征。若有,應了解存在的時間、腫大的程度以及與其他症狀的相關性,是血液病的特征性所見,或是可能的淋巴瘤表現,抑或是與淋巴瘤無關的脾、肝腫大。

有脾腫大,且原因不明並有血細胞異常者,需要考慮到血液腫瘤的可能。在老年患者中,伴有淋巴細胞增多的且不知何時發生的孤立性脾腫大,應疑似慢性B細胞白血病/淋巴瘤,如HCLSBMZLPLL,甚至CLL;脾腫大伴淋巴結腫大和(或)皮膚損害、血鈣增高者,可以疑似慢性T細胞白血病/淋巴瘤的血液浸潤,如T-PLLSezary綜合征以及蕈樣黴菌病等。

五、淋巴結腫大

淋巴結腫大是臨床上常見的體征,可以為局部性腫大,也可以為全身性腫大,或開始為局部性而後發展為全身性。體檢時需要注意腫大淋巴結的部位、大小、數目、質地、壓痛性、活動度、融合性,與周圍皮膚黏連性,有無局部紅腫熱痛等。還需要注意腫大淋巴結發生的時間與現在症狀或疾病的關係。慢性淋係腫瘤中,CLL淋巴結腫大發生早,腫大也較明顯,且常以無痛性為特點;淺表和胸腹部均可見淋巴結腫大,但以腹股溝、腋下和頸部為多見,也是部分病人被首先引起注意的體征(圖1)。但是,同為B細胞的HCLB-PLL淋巴結腫大則少見。慢性T細胞淋巴瘤(成熟T細胞腫瘤)常有淋巴結腫大,且常伴脾腫大、皮膚損害和高鈣血症等。縱膈淋巴結腫大常見於急性T原始細胞白血病和Burkitt白血病/淋巴瘤。


1 Hodgkin淋巴瘤病例腋下巨大淋巴結

 經檢查確認有淺表性、無痛性、無融合現象、抗炎無效的淋巴結腫大,並有血細胞異常者也應疑似血液腫瘤病;同時有皮膚損害和(或)血鈣增高者首先懷疑慢性T細胞腫瘤或成熟T淋巴瘤的血液浸潤。局限性或一個淋巴結區的淋巴結明顯的無痛性、進行性和融合性腫大,常為淋巴瘤的表現。紅痛的淋巴結腫大以非腫瘤性居多。

六、皮膚症狀

淋巴瘤,尤其是成熟T細胞淋巴瘤常侵犯皮膚。廣泛的紅皮病(圖2)常見於皮膚T細胞淋巴瘤,主要是Sezary綜合征(常為剝脫性紅皮病)。


2 紅皮病患者皮膚表現

 皮下斑塊或結節(圖3)、皮膚皺縮樣皮疹(圖4)和浸潤性斑塊(圖5),常是一些皮膚T細胞淋巴瘤浸潤的表現。


3蕈樣黴菌病的皮下斑塊或結節

患者為46歲,女性,自訴軀體和雙下肢稍為紅色的斑塊伴疼痛1月,皮膚活檢確診皮膚T細胞淋巴瘤(MF

 
4 皮膚T細胞淋巴瘤患者的皮膚皺縮樣皮疹

患者為42歲,女性,患皺縮樣皮疹6年,確診皮膚T細胞淋巴瘤(MF5年,骨髓侵犯2


5 皮膚T細胞淋巴瘤背部境界明顯的浸潤性斑塊 

發生皮膚結節、斑塊(斑片狀)、廣範圍丘疹、皮炎和體表腫塊等,也常是單核細胞型或粒單細胞型白血病(圖6)的浸潤特點。

6急性粒單細胞白血病複發時腹壁皮膚腫塊及其穿刺塗片白血病細胞

a為患者複發時以腫塊為先行的腹壁皮膚腫塊;b為腹壁腫塊穿刺塗片白血病細胞

七、地域與社會背景

一些淋巴腫瘤有著易發的地域性因素(地理分布)和社會、人種背景。如地方型Burkitt淋巴瘤發生於赤道非洲、巴布亞島和新幾內亞,是該地區兒童(發病高峰4~7歲)最常見的惡性腫瘤,與地理學事件和一些氣候因素有關;而我們所遇見的Burkitt淋巴瘤/白血病為散發型,90%以上有腹部腫塊,與EB病毒感染的相關性低。地方型幾乎都有EB感染史,散發型僅為25%~40%。成人T細胞淋巴瘤/白血病(ATLL)主要見於日本、加勒比海海岸地區和中非的部分地區,與HTLV-1流行人群密切相關,屬於地方病;而其散發病例,世界各地少見,在我國的散發病例主要見於沿海地區。ATLL從感染至發病的平均時間無50年。

八、常見淋巴瘤類型臨床特征

(一)濾泡淋巴瘤

濾泡淋巴瘤(FL)多見於成年患者,無性別差異,20歲以下患者少見。起病時多有全身淋巴結腫大,尤其是頸部和腹股溝淋巴結受累最為常見,脾腫大也常見,且骨髓浸潤率高。部分病例以消化道或皮膚等結外器官起病,常伴有骨髓浸潤。腫大淋巴結在拇指大小以上,可見直徑5cm以上的巨型腫塊。在剖麵上可見1~2mm大小的眾多結節,習慣上用肉眼觀察可識別濾泡性淋巴瘤。

(二)套細胞淋巴瘤

套細胞淋巴瘤(MCL)是來源於正常淋巴濾泡套層的小型至中型B細胞的腫瘤,多見於成年人,男女比為21,起病時多為全身淋巴結腫大、巨脾症和肝腫大,有高骨髓浸潤率,常常發展成白血病性。因此,起病時多數患者便為進行性病期IIIIV,屬於侵襲性淋巴瘤。另一特征為在初發或經過中,約70%患者浸潤消化道、肺和Waldayer輪,浸潤眼窩等結外器官則較少。

部分病例病變累及整個消化道,在腸腔上形成許多息肉狀病變。在早期可發生白血病性病變,預後差,需要與粘膜相關組織型邊緣帶B細胞淋巴瘤相鑒別。

(三)黏膜相關淋巴組織型邊緣帶B細胞淋巴瘤

黏膜相關淋巴組織型邊緣帶B細胞淋巴瘤,簡稱MALT淋巴瘤,為來源於正常淋巴濾泡套層更外側位置的邊緣帶細胞的結外性B細胞腫瘤。

本病主要見於成年人,女性患者稍多,發生於消化道、唾液腺、甲狀腺、胸腺等結外髒器。因此,發生眼窩或唾液腺、甲狀腺的淋巴瘤多為MALT淋巴瘤。本病較多情況以炎症為先行而發病,胃原發患者伴有幽門螺旋菌感染的特異性免疫反應,原發於唾液腺和胸腺的與Sjogren綜合征,原發於甲狀腺的與橋本病等自身免疫性疾病有關。MALT淋巴瘤比較局限,確診時多為I期和II期,一般預後良好,10年生存率為約80%,、屬於惰性淋巴瘤。約30%會再發。複發時多有係統性浸潤,化療反應差。 1993Wotherspoon等試用抗幽門螺旋菌治療,已成為胃原發MALT淋巴瘤的治療方法之一。

濾泡性淋巴瘤、套細胞淋巴瘤和MALT淋巴瘤的比較見表1

            1 濾泡淋巴瘤、套細胞淋巴瘤和邊緣帶B細胞淋巴瘤的比較


濾泡性淋巴瘤

套細胞淋巴瘤

邊緣帶B細胞淋巴瘤

性別

無差異

男性多於女性

女性多於男性

結性

多為結性

結性,有時結外性

大多數為結外性

臨床表現

起病緩慢,非治愈性

預後不良,對化療抵抗

預後不良,有時手術治療有效

淋巴濾泡

腫瘤性濾泡形成

大小結節樣或彌散性,生發中心萎縮,不見套區

反應性濾泡殘留在濾泡間,反應性濾泡基本保存套區,有時腫瘤向濾泡浸潤

瘤細胞

裂細胞和無裂細胞

中間型細胞單一增殖

濾泡樣細胞,間有淋巴母細胞

免疫表型

CD5-CD10+CD20+BCL-2+

CD5+CD10-CD20+BCL-2+

CD5-CD10-CD20+BCL-2+

染色體易位

t(14;18)(q32;q21)

t(11;14)(q13;q32)

t(11;18)(q21;q21)

基因檢查

BCL-2重排

CCD1BCL-1)重排

API-2-MALT1融合

(四)彌散性大B細胞淋巴瘤

彌散性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)為NHL中常見的類型,是大B細胞彌性增殖的腫瘤,瘤細胞胞核同組織細胞胞核大小,甚至更大,或其胞核在正常淋巴細胞的兩倍以上,組織形態學有多樣性,有幾個變異亞型,如縱膈大B細胞淋巴瘤、原發性滲出性淋巴瘤、膿胸後淋巴瘤以及腿型。 細胞形態學上大B細胞的共性特點見“淋巴瘤細胞形態學診斷的意義”和“兩個案例”。                     

    (五)外周T細胞淋巴瘤

外周T細胞淋巴瘤是源於淋巴結或其他淋巴組織的外周性或成熟T淋巴細胞發生的腫瘤,多表現為CD3+CD4+CD8-,組織學呈現多樣性,多為中型和大型瘤細胞混合存在,多見於高齡男性,預後差,屬於侵襲性淋巴瘤。

(六)血管免疫T母細胞性淋巴瘤

血管免疫T母細胞性淋巴瘤為小淋巴細胞、免疫母細胞和大型明亮感胞質的透亮樣細胞,以及巨噬細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞等多種細胞共存的腫瘤。透明樣細胞是腫瘤細胞,CD3+CD4+CD8-,具有外周T細胞特性,多見於高齡患者,以發熱、體重減輕、皮疹、多克隆高γ球蛋白血症和嗜酸性粒細胞增多為特點。易於複發,預後差,屬於侵襲性淋巴瘤。

(七)間變性大細胞淋巴瘤(ALCL

ALCL也稱Ki-1淋巴瘤,由1985Stein等首次描述的一類間變性、多形性、常浸潤淋巴結的大細胞淋巴瘤,往往浸潤淋巴結並表達較強的CD30抗原,主要見於兒童和青少年。是以淋巴係激活抗原Ki-1CD30)表達的巨大間變性淋巴瘤細胞浸潤為特點,同時伴有胞質豐富、胞核多形性大細胞及多核的R-S樣細胞淋巴結竇狀隙浸潤。患者結外侵襲率高,尤其好發於皮膚和胃腸道。

(八)蕈樣黴菌病/Sezary 綜合征

蕈樣黴菌病/Sezary 綜合征(MF/SS)是皮膚型淋巴瘤,大多數患者在30歲以上,平均發病年齡是50歲,臨床經過緩慢,屬於惰性淋巴瘤。增生的細胞為成熟的輔助性T細胞,免疫表型為CD3+CD4+CD8-,可見TCR基因重排。MF以斑點狀向片狀和癌性潰瘍形成(即斑狀、斑塊和腫瘤期三個典型階段)的皮膚損害為特點,當瘤細胞侵及外周血(亦稱MF白血病期)並有紅皮病者稱為SSSS通常以外周血循環的異常T細胞、全身紅皮病和淋巴結腫大(三聯症)為特點。

責任編輯:潘靜 第三軍醫大學檢驗係




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